Медицина/4Терапия
Проф. Муравлева Л.Е., проф. Молотов – Лучанский В.Б., к.м.н. Клюев Д.А., к.б.н. доц. Танкибаева Н.У., Абишева Ж.А., Ешетова С.С., , Фролова Н.А.
Карагандинский
государственный медицинский университет
Некоторые
показатели плазменного гемостаза у больных хроническим гломерулонефритом
В настоящее время одним из
актуальных направлений в исследовании хронических болезней почек является
изучение компонентов плазменного гемостаза.
Доказано локальное внутрисосудистое свертывание крови в клубочках почек
при гломерулонефрите за счет увеличения тромбопластической активности почек,
что приводит к образованию скоплений фибрина и нарушению гемодинамики с
последующим развитием почечной недостаточности.
Исследованиями
[1]
показано, что у больных гломерулонефритом снижалось число тромбоцитов, индекс их адгезии и
агрегация тромбоцитов, уменьшалось частичное тромбопластиновое время, но
увеличивалось рептилазное время. У 52% наблюдаемых больных возрастало
содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов. Увеличение продуктов
деградации фибрина зафиксировано у 14%. По мнению авторов, при гломерулонефрите развивается подострая
или хроническая форма ДВС – синдрома.
E. Mercier и соавт. считают, что нарушение коагуляции при
почечной недостаточности связано с повреждением эндотелия, активацией
тромбоцитов и моноцитов, а также активацией тканевого фактора и протеина С. По
мере прогрессирования почечной недостаточности в крови больных показано
увеличение содержания Д-димеров [2].
Проведено исследование компонентов
системы фибринолиза в крови больных хроническим гломерулонефритом до и после
гемодиализа. У больных было пролонгировано эуглобулиновое время, увеличено
содержание плазмин-антиплазминовых комплексов и продуктов деградации фибрина. Это позволило авторам сделать вывод об
увеличении образования плазмина и усилении распада фибрина, но при этом
снижалась общая фибринолитическая активность
[3].
У больных
хроническим тубулоинтерстициальным нефритом выявлена активация
сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза, которая характеризуется
снижением числа тромбоцитов, их устойчивой гиперагрегацией и активацией. По
мнению авторов исследования, выраженность агрегационной активности тромбоцитов
у больных тубулоинтерстициальным нефритом связана с эндотелиальным
повреждением, которое проявляется повышением уровня и активности фактора
Виллебранда. Со стороны коагуляционного звена системы гемостаза обнаружено
ускорение активированного частичного тромбинового времени, тромбинемия, наличие
которой подтверждалось и повышенным уровнем растворимых фибрин-мономерных
комплексов в крови. Совокупность этих
результатов позволила авторам констатировать латентное течение локального
внутрисосудистого свертывания крови при хроническом тубулоинтерстициальном
нефрите [4].
Увеличение компонентов коагуляционного звена системы
гемостаза обнаружено не только в крови больных с хроническими болезнями почек.
Так, в исследовании N Liu et al обнаружен
фибрин-полимер, фактор V и растворимые комплексы фибрина в мезангиуме больных с нефропатией.
Причем, по мнению авторов исследования,
растворимые комплексы фибрина образуются в пролиферативных областях
мезангиума [5].
Исследование некоторых показателей системы
гемостаза у больных с хроническими болезнями почек III-IV стадии, в том числе
хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом, выявило выраженное повышение активности ингибитора
активатора плазминогена 1 типа, отсутствие Д-димера и активация тромбоцитов. В
то же время сохранялась на уровне контроля активность антитромбина-III, что
препятствовало развитию локальной и/или диссеминированной гиперкоагуляции [6].
В обзоре D. I. Jalal et al [7] приведены данные о том, что у больных с хроническими
болезнями почек на ранних стадиях развития преобладает протромботическое состояние.
На терминальной стадии почечной патологии наряду с протромботическим состоянием во многих случаях наблюдался
геморрагический диатез, но при этом не понятны механизмы сосуществования этих
двух противоположных видов нарушения гемостаза
Следовательно, анализ данных литературы
показал необходимость дальнейшего исследования состояния системы гемостаза у
больных с хроническими болезнями почек
Материалы и
методы
Проведено
обследование 38 больных с хроническим гломерулонефритом гипертонической формы
(ХГН) и тубулоинтерстициальным нефритом (ТИН), осложненным артериальной
гипертензией. Диагноз установлен на основании комплексного обследования
пациентов, включавшего исследование анамнеза, объективные данные, в том числе,
результаты лабораторных тестов. У ряда пациентов проведена морфологическая
верификация диагноза. Возраст пациентов составил от 35 до 58 лет. В период
обследования у всех пациентов имела место терминальная стадия хронической
почечной недостаточности (тХПН). При этом почечная функция была адекватно
протезирована с помощью хронического программного гемодиализа. Всем пациентам к
началу настоящего исследования разработана программа, состоящая из трех сеансов
гемодиализа в неделю. Каждый – длительностью 4 часа. Применялись стандартные
методики с использованием аппаратов искусственной почки фирмы «Frisenius».
Все пациенты, включенные в исследование, не утратили мочевыделительной функции.
Суточный диурез у них составлял в среднем 790±85,7мл. Тем не менее, тХПН
устанавливалась достоверно на основании оценки
уровня азотемии, достигавшей к началу заместительной гемодиализной
терапии в среднем 0,83±0,15 ммоль/л креатинина плазмы крови при наличии
клинических признаков уремии (синдром интоксикации азотистыми шлаками,
значительное снижение массы тела, диспептические явления, запах аммиака в
выдыхаемом воздухе). Эффективность очистки крови оценивалась по уровням
креатинина и мочевины плазмы крови, а также по клиническим признакам выхода
больных из уремического состояния. К последним относили удовлетворительное
самочувствие, активизацию больных в бытовой и профессиональной сфере (несмотря
на болезнь, многие пациенты, благодаря эффективному диализу, продолжали
трудовую деятельность), улучшение настроения, купирование диспепсии (исчезала
тошнота, появлялся аппетит), снижение
степении энцефалопатии.
У большей части
пациентов (55%) в междиализный период фиксировалась стойкая артериальная
гипертензия (АГ) в пределах от 150 до 170 мм рт.ст. (систолическая АГ) и 90-99
мм рт. ст. (диастолическая АГ) даже на фоне гипотензивной коррекции. Во время
сеансов гемодиализа АГ снижалась в среднем на 45±2,7 мм рт.ст. У пациентов с
ХГН к началу исследования длительность заболевания составляла в среднем
11,5±3,4 лет. Артериальная гипертензия у 76% этих больных присоединялась в среднем
через 3,5±1,7 года после манифестации
заболевания. Больные ТИН впервые отметили АГ через 2,3±0,5 года после того, как
был установлен диагноз их заболевания, длительность которого составила в
среднем 17±4,5 лет. При этом снижение относительной плотности мочи в пробе
Зимницкого фиксировалось у данных пациентов
задолго то наступления тХПН.
У всех
пациентов, включенных в наше исследование, не определено точное время
возникновения начальной стадии ХПН.
Утрата почечных функций у 81% больных диагностирована только на второй
стадии. Дистанция во времени до наступления тХПН составила у больных ХГН
2,2±0,8 года, у больных ТИН – 5,5±1,6 лет. Чуть менее 20% пациентов обратились
к специалистам лишь на стадии тХПН. Временной промежуток от установления
диагноза до начала программного гемодиализа составил от 2 до 5 месяцев.
Все пациенты в
додиализный период заболевания обследованы амбулаторно и в стационарных
условиях. У 57% больных ХГН и 43% больных ТИН выявлялись умеренные транзиторные
сдвиги показателей коагулограммы в фазе
средней или высокой степени активности заболевания, сопровождавшейся высокой
протеинурией (по общему анализу мочи и суточной потере белка), микрогематурией,
АГ 2 или 3 степени. Отмечалось повышение фибриногена до 4,8±1,05 г/л, снижение АЧТВ до 23±0,5 сек. При снижении
активности процесса показатели коагулограммы нормализовались.
Кровь у
пациентов забиралась непосредственно перед проведением очередного сеанса
гемодиализа, до подключения к фистуле магистралей диализатора. Контрольную
группу составили 15 здоровых лиц – первичных доноров. Кровь отбирали с помощью систем вакуумного забора VACUETTE
(Австрия) с цитратом натрия.
Проводилось исследование плазменного
(коагуляционного) компонента по таким показателям как активированное частичное
тромбиновое время (АЧТВ), тромбиновое время, протромбиновое время и растворимые
фибрин-мономерные комплексы (РФМК). Определение этих параметров проводилось с использованием стандартных
наборов фирмы «Технология стандарт» (Россия). Результаты обрабатывали методом вариационной
статистики.
В результате проведенного исследования
установлено, что у больных ХГН среднее значение АЧТВ - 54.4 с, что достоверно превышало верхний предел референс –
величин контроля (27-34 с). В тоже
время у 32 из 38 обследованных больных значение тромбинового времени не отличалось от такового контроля (17-23
с), тогда как у 6 пациентов превышала верхний предел нормы. Протромбиновое
время превышало верхний предел контроля у 17 пациентов, причем у 4 это отличие
носило выраженный характер.
Обращает на себя внимание увеличение
РФМК, которое достоверно превышало контроль у всех обследованных больных в 4.5
раза.
Таким образом, больных с гломерулонефритом и
тубулоинтерстициальным нефритом развиваются значительные сдвиги в системе
регуляции агрегантного состояния крови. Наблюдается активация 1 фазы
внутреннего каскада свертывания крови, при этом возрастает концентрация РФМК –
маркера внутрисосудистого свертывания. Аналогичный характер изменения АЧТВ м
РФМК был ранее зафиксирован при исследовании больных сахарным диабетом с
диабетической нефропатией [8]. Это
позволяет сделать вывод о развитии локального диссеминированного
внутрисосудистого свертывания крови при хронических гломерулонефритах.
Одним из факторов активации
внутреннего каскада свертывания крови выступает нарушение эндотелия [9]. Но
остается не до конца изученным вопрос о причинах увеличения РФМК и возможной
взаимосвязи с другими патологическими процессами, в частности, с окислительной
модификацией белков.
Литература
7.
Jalal D. I., Chonchol M. , Targher G. Disorders of Hemostasis Associated
with Chronic
Kidney Disease // Semin Thromb Hemost 2010; 36(1): 34-40