Ожикенова А.К.* Каирова Г.Н.**

АГФ РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения Республики Казахстан*

Территориальный департамент Комитета оплаты медицинских услуг **

Анализ деятельности дневных стационаров на базе госпитальных и амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях крупного города

В данной статье исследуются различные вопросы эффективности стационарзамещающих технологий (СЗТ).

Состояние здоровья населения и результаты деятельности органов здравоохранения отражаются системой статистических показателей, получаемых через формы государственной статистической отчетности. Изучаются результаты мониторинга пролеченных больных в дневных стационарах на базе госпитальных и амбулаторно-поликлинических учреждений.

Высокая стоимость стационарного лечения пациентов с круглосуточным пребыванием делает необходимым оценить эффективность стационарзамещающих технологий. Перемещение части объемов медицинской помощи на уровень дневных стационаров позволит более рационально использовать дорогостоящий коечный фонд больниц, не снижая при этом качества лечения. В этой связи сравнительная оценка медицинской, социальной и экономической эффективности лечения больных в круглосуточном и дневном стационарах является актуальной как для здравоохранения в целом, так и для отдельного лечебно-профилактического учреждения, особенно в условиях дефицита финансирования.

Поэтапно внедряется Единая национальная система здравоохранения (далее – ЕНСЗ), предусматривающая обеспечение пациентам свободного выбора врача и медицинской организации, формирование конкурентной среды оказания медицинских услуг, работу медицинских организаций, направленную на достижение конечных результатов и оплату медицинских услуг по фактическим затратам. Проведена консолидация бюджета на областном уровне, а с 2010 года – на республиканском уровне на оказание стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи, за исключением лечения туберкулезных, психических и инфекционных заболеваний.

В Государственной программе развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011–2015 годы одним из основных направлений совершенствование организации, управления и финансирования медицинской помощи в ЕНСЗ определено формирование эффективной системы здравоохранения, основанной на приоритетном развитии социально ориентированной ПМСП; совершенствование и расширение системы стационарозамещающих диагностических и лечебных технологий; расширение сети дневных стационаров и стационаров на дому, оказывающих восстановительное лечение, медицинскую реабилитацию и паллиативную помощь.

В рамках Единой национальной системы здравоохранения в городе Алматы работают 76 медицинских организации. Из которых 51 городских бюджетных организаций, 15 республиканских, 9 частных и 1 ведомственное медицинское учреждение. Стационарозамещающую помощь оказывают 55 медицинских организаций, 1 организация оказывает консультативно-диагностическую помощь. Из 55 медицинских организаций, оказывающих стационарозамещающую помощь 5 республиканских, 5 частных, 1 ведомственная.

За 2011 год в организациях городского уровня в рамках ЕНСЗ по городу Алматы в стационаре дневного пребывания пролечено 73 227 пациентов. В том числе всего пролеченных в стационаре дневного пребывания в организациях, оказывающих, стационарную помощь составило 10 113 пациентов, из них 9924(98%) - взрослые, 88(0,87%) - дети в возрасте от 15 до 17 лет включительно,101(0,99%) - дети в возрасте до 14 лет включительно.

Число пролеченных в дневном стационаре при организациях, оказывающих, амбулаторно-поликлиническую помощь (далее - АПО) составило 44 847 пациентов. Из них 38 152(85%)-взрослые, 535 (1,19%)-дети в возрасте от 15 до 17 лет включительно,

6 160 (13,73%)- дети в возрасте до 14 лет включительно.

Общее число пролеченных случаев в стационаре на дому-18 267 пациентов. Из них 9 383 (50,3%) - взрослые, 90 (0,49%) – дети в возрасте от 15 до 17 лет включительно,8 794 (48,1%) – дети в возрасте до 14 лет включительно.

Таблица-1. Стационары дневного пребывания в организациях, оказывающих стационарную помощь.

	Шифр по МБК Х пересмотра	А00-Т98, Z30.3
А. Взрослые	пролечено больных	9924
	из них направлено в кругло суточный стационар	35
	проведено дней	99640
	в том числе умерло	1
Б. Дети (15-17 лет включительно)	пролечено больных	88
	из них направлено в кругло суточный стационар
	проведено дней	548
	в том числе умерло
В. Дети до 14 лет включительно	пролечено больных	101
	из них направлено в кругло суточный стационар
	проведено дней	310
	в том числе умерло
	всего пролечено	10113

Как видно из данного (диаграмма – 1,2) распределения по МКБ пролеченных пациентов в стационаре дневного пребывания в организациях, оказывающих, стационарную помощь, самую большую долю среди взрослых занимают:

· новообразования (COO-D48)-3178 пациентов;

· болезни мочеполовой системы (N00-N99) 2778,

· беременность, роды и послеродовой период (O00-O99, Z30.3)-1370;

· болезни органов дыхания (J00-J99)-581;

· болезни органов пищеварения (K00-K93)-545;

· болезни системы кровообращения (100-199)–509;

· болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99)–352;

· болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99)-247;

· болезни нервной системы (GOO-G99)-218;

· болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D89)-40,

· болезни глаза и придаточного аппарата (НОО-Н59)-38, травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-Т98)-38 пациентов.

Диаграмма-1.

По данным диаграммы - 1,2 необходимо отметить, эффективность работы ПМСП по снижению уровня госпитализаций пациентов среди взрослого населения с заболеваниями системы кровообращения, органов дыхания, органов пищеварения и с заболеваниями нервной системы.

Диаграмма-2.

Из числа получивших стационарозамещающую помощь среди взрослого населения (9924-98%), направлены в круглосуточный стационар лишь 35(0,35%) пациентов.

Аналогичное распределение пролеченных пациентов по группам болезней в стационаре дневного пребывания в организациях, оказывающих, стационарную помощь, самую большую долю среди детей в возрасте от 15 до 17 лет включительно занимают:

· болезни органов дыхания (J00-J99)-16 пациентов,

· болезни мочеполовой системы(N00-N99)-15;

· болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99)-15;

· беременность, роды и послеродовой период (O00-O99,Z30.3)-10;

· болезни органов пищеварения (K00-K93)-10;

· новообразования (COO-D48)-7.

Распределение по МКБ пролеченных пациентов в стационаре дневного пребывания в организациях, оказывающих, стационарную помощь, самую большую долю среди детей в возрасте до 14 лет включительно занимают:

· новообразования (COO-D48)-68 пациентов;

· болезни эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ (ЕОО-Е90)-23;

· болезни органов пищеварения (K00-K93)-3;

· болезни органов дыхания (J00-J99)-2 пациента.

Число проведенных операций, в стационаре дневного пребывания в организации, оказывающую стационарную помощь в 2011 году составляет - 2451. В том числе на органах брюшной полости 2 (0,08%) операции; на органах зрения 5(0,2%) операции, на органах ухо, горла, носа 7(0,3%) операции; на коже и подкожной клетчатке 76(3,1%), на женских половых органах 1090(44,4%), и прочие операции 1271(51,8%).

Что касается распределения по МКБ пролеченных пациентов в дневном стационаре при АПО среди взрослых, самую большую долю занимают: (Диаграмма - 1,2)

· болезни системы кровообращения (100-199)–15886 пациентов;

· беременность, роды и послеродовой период (O00-O99, Z30.3)-6171;

· болезни органов пищеварения (K00-K93)-4025;

· болезни мочеполовой системы (N00-N99)-3 152;

· болезни органов дыхания (J00-J99)-2871;

· болезни нервной системы (GOO-G99)-2213;

· болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (ЕОО-Е90)-1563;

· болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99)-1040;

· болезни глаза и придаточного аппарата (НОО-Н59)-374;

· болезни уха и сосцевидного отростка (Н60-Н95)-202;

· болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D89)-191;

· болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99)-169;

· травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-Т98)-136;

· новообразования (COO-D48)-133;

· инфекционные и паразитарные болезни (А00-В99)-14;

· врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99)-12.

Из числа получивших стационарозамещающую помощь при АПО среди взрослого населения 38152 (85%), направлены в круглосуточный стационар 62(0,16%) пациента.

Среди детей в возрасте «от 15 до 17 лет (включительно) пролеченных дневном стационаре при АПО наибольшую долю занимают:

· болезни нервной системы (GOO-G99)-128 пациентов;

· болезни органов пищеварения (K00-K93)-93;

· болезни органов дыхания (J00-J99)-86;

· болезни системы кровообращения (100-199)–68;

· болезни мочеполовой системы (N00-N99)-64;

· беременность, роды и послеродовой период (O00-O99, Z30.3)-32;

· болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D89)-23;

· болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (ЕОО-Е90)-15;

· болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99)-10;

· болезни глаза и придаточного аппарата (НОО-Н59)-6;

· болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99)-4;

· травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин(S00-Т98)-3;

· врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99)-3;

· болезни уха и сосцевидного отростка (Н60-Н95)-1.

Таблица-2. Дневной стационар при организациях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь

	Шифр по МБК Х пересмотра	А00-Т98, Z30.3
А. Взрослые	пролечено больных	38152
	из них направлено в кругло суточный стационар	62
	проведено дней	285202
	в том числе умерло
Б. Дети (15-17 лет включительно)	пролечено больных	535
	из них направлено в кругло суточный стационар
	проведено дней	3894
	в том числе умерло
В. Дети до 14 лет включительно	пролечено больных	6160
	из них направлено в кругло суточный стационар	1
	проведено дней	57195
	в том числе умерло
	всего пролечено	44847

Среди детей в возрасте до 14лет включительно пролеченных дневном стационаре при АПО, наибольшую долю занимают:

· болезни нервной системы (GOO-G99) – 3034 пациентов;

· болезни органов пищеварения (K00-K93)-1590;

· болезни органов дыхания (J00-J99)-645;

· по болезням мочеполовой системы (N00-N99)-537;

· болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D89)-194;

· болезни уха и сосцевидного отростка (Н60-Н95)-77;

· болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (ЕОО-Е90)-22;

· болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99)-16;

· врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99)-14;

· болезни системы кровообращения (100-199)–12;

· болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99)-10;

· травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин(S00-Т98)-5;

· беременность, роды и послеродовой период (O00-O99, Z30.3)-2;

· отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96)-1;

· инфекционные и паразитарные болезни (А00-В99)-1.

Число проведенных операций, в дневном стационаре при организациях, оказывающих, амбулаторно поликлиническую помощь в 2011 году составляет – 700 случаев. В том числе на коже и подкожной клетчатке 514 случаев (73,4%), на органах зрения 95 случаев (13,5%), на костно-мышечной системе 56 случаев(8%), на органах ухо, горла, носа 18 случаев (2,5%) операции; на органах брюшной полости 9 случаев (1,3%), и прочие операции 8(1,4%).

По данным диаграммы - 1,2 пролеченных случаев в стационаре на дому наибольшую часть среди взрослых занимают:

· болезни системы кровообращения (100-199) – 5 051 пациентов;

· болезни органов дыхания (J00-J99)-2 200;

· болезни органов пищеварения (K00-K93)-957;

· болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99)-595;

· болезни нервной системы (GOO-G99)-290;

· болезни мочеполовой системы (N00-N99)-114;

· болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D89)-86;

· болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (ЕОО-Е90)-33;

· инфекционные и паразитарные болезни (А00-В99)-31;

· новообразования (COO-D48)-17;

· беременность, роды и послеродовой период (O00-O99, Z30.3)-5;

· травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин(S00-Т98)-2;

· болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99)-1;

· врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99)-1.

Из числа получивших стационарозамещающую помощь на дому среди взрослого населения 9383(50,3%), направлены в круглосуточный стационар 4 (0,04%) пациента.

В стационаре на дому среди детей в возрасте от 15 до 17 лет включительно, пролечено 90 (0,49%) пациентов. Из них болезни органов дыхания (J00-J99) число пролеченных составило-53 пациента; болезни нервной системы (GOO-G99)-15; болезни органов пищеварения (K00-K93)-8; болезни системы кровообращения (100-199)-6, инфекционные и паразитарные болезни (А00-В99)-4; болезни мочеполовой системы (N00-N99)-2; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D89)-2;

В стационаре на дому среди детей в возрасте до 14 лет включительно, пролечено 8794 (48,1%) пациента. Из них по болезни органов дыхания (J00-J99) число пролеченных составило-8362 пациента; болезни нервной системы (GOO-G99)-193; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D89)-98;болезни органов пищеварения (K00-K93)-79; инфекционные и паразитарные болезни (А00-В99)-53;болезни мочеполовой системы (N00-N99)-5;болезни системы кровообращения (100-199)-2.

Таблица-3. Состав больных в стационаре на дому, сроки и исходы лечения.

	Шифр по МБК Х пересмотра	А00-Т98, Z30.3
А. Взрослые	пролечено больных	9383
	из них направлено в кругло суточный стационар	4
	проведено дней	68731
	в том числе умерло	3
Б. Дети (15-17 лет включительно)	пролечено больных	90
	из них направлено в кругло суточный стационар
	проведено дней	620
	в том числе умерло
В. Дети до 14 лет включительно	пролечено больных	8794
	из них направлено в кругло суточный стационар	1
	проведено дней	58515
	в том числе умерло
	всего пролечено	18267

Диаграмма-3.

Анализ пролеченных случаев в дневных стационарах по возрастному составу показывает, что среди взрослого населения в стационарах дневного пребывания, самый высокий удельный вес по заболеваниям системы кровообращения (100-199), что составило 37% от общего количества пролеченных среди взрослого населения. Беременность, роды и послеродовой период (O00-O99, Z30.3) составило-13%, болезни мочеполовой системы (N00-N99)-11%; болезни органов дыхания (J00-J99) и болезни органов пищеварения (K00-K93) составили по 10%, новообразования (COO-D48)-6%, болезни нервной системы (GOO-G99)-5%; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99) и болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (ЕОО-Е90) составили по 3%, болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99) и болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D89), болезни глаза и придаточного аппарата (НОО-Н59) составили по 1%.

Что касается, детей в возрасте от 15-17 лет (включительно) достаточно высокий удельный вес занимают, болезни органов дыхания (J00-J99) что составило 22% и болезни нервной системы (GOO-G99) что составило 21% от общего количества пролеченных среди детей по данной возрастной категории. Болезни органов пищеварения (K00-K93) составили 16%; болезни мочеполовой системы (N00-N99)-11%; БСК (100-199)-11%; Беременность, роды и послеродовой период (O00-O99, Z30.3)-6%; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D89)-4%; болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99)-4%; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (ЕОО-Е90) составили - 2%, болезни глаза и придаточного аппарата (НОО-Н59), новообразования (COO-D48), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99), Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-Т98), инфекционные и паразитарные болезни (А00-В99) составили по 1%.

Удельный вес пролеченных детей в возрасте до 14 лет в дневных стационарах, по нозологиям распределилась следующим образом: наибольший удельный вес занимают болезни органов дыхания (J00-J99) что составило 60% от общего количества пролеченных среди детей по данной возрастной категории. Болезни нервной системы (GOO-G99) составили 21%; болезни органов пищеварения (K00-K93) составили 11%; болезни мочеполовой системы (N00-N99)-4%; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D89)- 4%; болезни уха и сосцевидного отростка (Н60-Н95)-1%.

Таким образом, сравнительная оценка стационарозамещающей помощи показывает, что 13,8% стационарозамещающей помощи оказано при стационарах, в стационаре на дому - 24,9%, при амбулаторно – поликлинических организациях - 61,2%, что показывает перемещение части объемов медицинской помощи на уровень дневных стационаров.

Отмечается повышение потребление стационарозамещающей помощи, что вероятно связано с расширением применения ресурсосберегающих технологий, в виде стационарозамещающих форм (дневной стационар, стационар на дому) медицинской помощи.

В составе больных, получивших стационарозамещающую помощь за 2011 год, взрослые составляют 78,4%, дети от 15 до 17 лет (включительно) составляют 0,9%, дети до 14 лет 20,5%. Мониторинг пролеченных случаев дневного стационара при АПО и при стационарах показал, что по всем возрастным группам низкий удельный вес пролеченных по неврологическому профилю. Мониторинг пролеченных случаев дневного стационара среди взрослого населения показал, что приоритетную долю среди пролеченных по нозологиям занимают болезни системы кровообращения (100-199) и заболевания органов дыхания (J00-J99), среди детей занимают заболевания органов дыхания (J00-J99).

Библиография:

1. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011 – 2015 годы.

2. WHO Regional Office for South-East Asia and WHO Regional Office for the Western Pacific. People at the centre of health care: harmonizing mind and body, people and systems. Geneva, World Health Organization, 2007.

3. Renewing primary health care in the Americas: a position paper of the Pan American Health Organization. Washington DC, Pan American Health Organization, 2007.