Хусаинов Т.Э., Сулейменов Е.А., Мухамеджан И.Т., Нисанбаев А.О., Мами Д.Е.

Научный Центр урологии им. Б.У.Джарбусынова

Оценка эффективности диагностики и лечения варикоцеле у подростков

Постоянный интерес к проблеме варикоцеле объясняется его высокой частотой в популяции, неблагоприятным влиянием на сперматогенез и отсутствием четко определенной тактики лечения. В проблеме изучения варикоцеле остается еще ряд нерешенных вопросов [1,2]. Так, до настоящего времени отдельные авторы выступают против проведения лечения варикоцеле у детей, другие исследователи считают необходимым осуществлять лечение, начиная с пубертатного периода, основываясь на том, что именно в этом возрасте возникает варикоцеле. Однако остающаяся на неудовлетворительном уровне частота возникновения рецидивов (8-43,5 %) является причиной непрекращающейся и по настоящее время дискуссии[3,4].

Цель нашего исследования - изучить состояния тестикул, характеристик эякулята и органной гемодинамики яичек у подростков с варикоцеле.

Материалы и методы исследования. Работа проводилась на базе НЦ урологии им. Б.У. Джарьусынова. С 2007 г. по 2010 г. нами была проведена микрохирургичсекая субингвинальная варикоцелэтомия у 51 пациентов с левосторонним варикоцеле. В основную группу вошли подростки, имеющие болевой синдром, патологические изменения в эякуляте или индекс атрофии левого яичка более 8 (51 человек). Контрольную группу (46 человек) составили подростки без варикоцеле и других заболеваний органов мошонки.

Возрастной диапазон больных составил 14 – 19 лет, средний возраст 17,07 ± 1,08 года. Распределение больных основной группы по возрасту представлено в таблице 11.

Большее количество подростков (82,7%) обратилось за медицинской помощью в возрасте 16-17 лет. Это является следствием усиления кровообращения органов мошонки на фоне полового созревания, так и активным выявлением варикоцеле при профилактических осмотрах.

Результаты и обсуждение. Среди послеоперационных осложнений из 51 прооперированных подростков у 5 (9,8%) отмечалось чувство дискомфорта в области мошонки, у 4 (7,8%)- воспалительная инфильтрация в области послеоперационной раны у 2 (3,9%) развилось транзиторное гидроцеле, которое разрешилось консервативно. Рецидив развился у 1 (1,9%) пациента. Атрофии яичка не было ни в одном случае.

Был проведен анализ больных по предъявляемым жалобам (таблица 1).

Таблица 1 - Распределение больных по предъявляемым жалобам

Клинические проявления варикоцеле	Количество больных
	абс.	%
Дискомфорт и боли в области мошонки	2	3,9±2,7
Гипотрофия яичка на стороне поражения	7	13,7±4,8
Увеличение мошонки в размерах	3	5,9±3,3
Без симптомов	39	76,5±5,9
Всего	51	100

Жалобы на наличие варикоцеле предъявляли всего 16,35% подростков, что подтверждает важную роль детской урологической службы и урологов районных военных комиссариатов в выявлении подросткового варикоцеле.

Всем подросткам было выполнено комплексное обследование с исследованием эякулята, гемодинамики яичек и определением степени варикоцеле и типа венозного рефлюкса по Coolsaet при поступлении, а также через 6, 12 месяцев. Для определения степени варикоцеле мы использовали классификацию, предложенную Dubin и Amelar.

Большинство пациентов имели варикоцеле II степени – 86,28% (44 подростка).

С целью диагностики типа венозного рефлюкса мы применяли пробу Flaty, при которой осуществляли пальцевую компрессию на уровне средней части пахового канала и проводили ультразвуковое сканирование венозных стволов в клино- и ортостазе.

Распределение подростков по типу венозного рефлюкса представлено в таблице 2.

Таблиц 2 - Распределение подростков по типу венозного рефлюкса

Тип венозного рефлюкса	Основная группа
	абс.	%
I тип (реносперматический)	31	60,8±6,8
II тип(илеосперматический)	14	27,5±6,3
III тип (смешанный)	6	11,8±4,5
Всего	51	100

Частота выявления I типа венозного рефлюкса в исследуемой группе подростков составила 60,7% , II типа – 27,4% , III типа – 11,7%. Полученные данные отличаются от данных Flaty G. et al. (1998), что объясняется как разными возрастными группами пациентов, так и качественным улучшением диагностики за прошедшее десятилетие.

Контрольную группу составили 46 подростков, не имеющих варикоцеле и другой урологической патологии. Средний возраст подростков контрольной группы составил 17,11 ± 1,18 лет. Подросткам контрольной группы выполняли тот же объем обследования и в те же сроки, что и к пациентам основных групп.

Таблица 3 - Распределение подростков в зависимости от показателя индекса атрофии левого яичка

Индекс атрофии левого яичка	Основная группа (n = 51)		Контрольная группа (n = 46)
	Количество больных	%	Количество больных	%
< 8	28	54,9±7	26	100,0
≥ 8	23	45,1±7	0	0
Всего	51	100,0	26	100,0

Индекс атрофии левого яичка коррелирует со степенью тяжести варикоцеле – статистически достоверно нарастает с повышением степени выраженности варикозного расширения вен семенного канатика, то есть прямо пропорционален тяжести паренхиматозных изменений в яичке. В то же время индекс атрофии левого яичка подростков с варикоцеле с высокой степенью достоверности выше индекса атрофии контрольной группы.

Напротив, гемодинамический тип венозного рефлюкса не влияет на показатель индекса атрофии левого яичка, что объясняется возможностью различного по степени тяжести повреждения яичка при любом типе венозного рефлюкса (таблица 4).

Таблица 4 – Сравнительная характеристика типов рефлюксов

Тип рефлюкса	Основная группа (n = 51)	Контрольная группа (n = 26)
I тип	7,05 ± 2,38	0,93 ± 0,03*
II тип	9,49 ± 3,92*
III тип	10,52 ± 4,89
Примечание - * достоверные различия между группами, p<0,05

Таким образом, индекс атрофии левого яичка является более точным маркером состояния паренхимы тестикул при варикоцеле, чем объем яичек и, в отличие от последнего, с высокой достоверностью коррелирует со степенью выраженности варикоцеле.

При изучении исходного состояния сперматогенеза у подростков основной и контрольной групп мы уделяли внимание не только определению количества половых клеток в единице объема эякулята, но и комплексной количественной и качественной оценке морфофункциональных свойств эякулята.

Кроме того, мы учитывали тот факт, что вошедшие в исследование подростки находятся на разных стадиях периода пубертата, то есть на разных этапах становления сперматогенеза. Поэтому приводимые ниже характеристики сперматогенеза использовались нами только как относительные величины сравнительного межгруппового анализа.

Независимо от степени выраженности варикоцеле и типа венозного рефлюкса объем эякулята не различается у подростков основных и контрольной групп.

Концентрация сперматозоидов у подростков основной группы, независимо от степени варикоцеле и типа венозного рефлюкса, достоверно ниже показателя концентрации спермиев у подростков контрольной группы.

В то же время отмечается достоверное (p < 0.05) снижение концентрации спермиев с нарастанием степени выраженности варикоцеле как у подростков основной группы (18,90 ± 3,35 млн/мл при II степени vs. 16,22 ± 2,36 млн/мл при III степени варикоцеле),

С нарастанием степени варикоцеле статистически достоверно (p ≤ 0,05) снижается количество спермиев с линейным поступательным движением (категория "а"). Снижение числа сперматозоидов с линейным поступательным движением происходит преимущественно за счет увеличения количества неподвижных форм спермиев, в то время как количество и соотношение сперматозоидов категорий подвижности "b" и "с" варьировали незначительно.

Мы сравнили характеристики эякулята у пациентов основной группы с показателем индекса атрофии левого яичка меньше 8 и больше 8 с характеристиками эякулята подростков контрольной группы в таблице 5.

Таблица 5 - Сравнительная характеристика эякулята с показателем индекса атрофии яичка в группах

Показатель		Основная группа (n = 51)		Контрольная группа (n = 26)
		ИА ≤ 8 (n = 28)	ИА > 8 (n = 23)
Объем эякулята, мл		2,19 ± 0,83	1,99 ± 0,66	2,06 ± 0,44
Концентрация спермиев, млн/мл		22,01 ± 5.53	15,07 ± 4,57*	29,19 ± 3,48*
	a	54,61 ± 8,05	41,69 ± 7,72*	55,90 ± 6,94*
	b	19,50 ± 7,05	18,69 ± 6,84	16,02 ± 2,93
	c	12,54 ± 4,92	15,78 ± 4,73	14,70 ± 3,56
	d	13,36 ± 3,94	25,82 ± 5,99*	13,42 ± 3,26*
Примечание – * достоверные различия между группами, p<0,05

У больных основной группы с индексом атрофии левого яичка более 8 по сравнению с больными, имеющими индекс атрофии левого яичка ≤ 8 статистически достоверно (p < 0.05) снижены концентрация спермиев (15,07 ± 4,57 млн/мл vs. 22,01 ± 5,53 млн/мл), количество сперматозоидов с линейным поступательным движением (41,69 ± 7,72% vs. 54,61 ± 8,05%) и повышено количество неподвижных спермиев (25,82 ± 5,99% vs. 13,36 ± 3,94%). Следовательно, индекс атрофии левого яичка является адекватным маркером состояния паренхимы тестикул при варикоцеле и с высокой достоверностью коррелирует со степенью выраженности варикоцеле.

У подростков с варикоцеле II степени индекс атрофии левого яичка через 6 месяцев после операции снизился на 48,1% (3,94 ± 2,19 vs. 7,58 ± 2,44) от исходного, через 12 месяцев – на 74,8% (1,91 ± 1,99 vs. 7,58 ± 2,44) от исходного, через 18 месяцев – на 79,4% (1,56 ± 0,73 vs. 7,58 ± 2,44) от исходного. У подростков с варикоцеле III степени индекс атрофии левого яичка через 6 месяцев после операции снизился на 35,1% (7,80 ± 2,95 vs. 12,01 ± 6,72) от исходного, через 12 месяцев – на 61,4% (4,63 ± 3,36 vs. 12,01 ± 6,72) от исходного, через 18 месяцев – на 73,5% (3,18 ± 1,13 vs. 12,01 ± 6,72) от исходного. Мы считаем, что при анализе динамики индекса атрофии левого яичка более важна не скорость процентного прироста, а увеличение массы яичка в абсолютных цифрах. Так, через 18 месяцев после операции дефицит паренхиматозной массы левого яичка сократился у подростков со II степени варикоцеле на 6,02 (%), в то время как у подростков с III степенью варикоцеле – на 8,83 (%).

Таким образом, степень снижения индекса атрофии левого яичка у подростков после варикоцелэктомии находится в прямой зависимости от степени выраженности предшествующего варикоцеле, то есть чем выше степень варикоцеле, тем быстрее снижается дефицит паренхиматозной массы левого яичка.

У подростков основной группы с варикоцеле II степени концентрация сперматозоидов через 6 месяцев после операции увеличилась на 21,1% (22,88 ± 3,30 vs. 18,90 ± 3,35) от исходного, а через 18 месяцев – на 38,5% (26,18 ± 4,49 vs. 18,90 ± 3,35) от исходного. У подростков с варикоцеле III степени концентрация спермиев через 6 месяцев после операции увеличилась на 16,8% (18,94 ± 1,25 vs. 16,22 ± 2,36) от исходного, через 12 месяцев – на 32,4% (21,47 ± 3,13 vs. 16,22 ± 2,36) от исходного, через 18 месяцев – на 52% (24,66 ± 2,96 vs. 16,22 ± 2,36) от исходного. Таким образом, концентрация сперматозоидов более выражено нарастает у подростков с более высокой степенью варикоцеле, что строго коррелирует с ликвидацией дефицита паренхиматозной массы левого яичка, то есть показателем индекса атрофии тестикул.

У подростков с варикоцеле II степени подвижность сперматозоидов категории «а» через 6 месяцев после операции увеличилась на 6,3% (55,65 ± 6,56 vs. 52,34 ± 6,97) от исходного, через 12 месяцев – на 15,9% (60,68 ± 7,49 vs. 52,34 ± 6,97) от исходного, а через 18 месяцев – на 17,4% (61,43 ± 5,17 vs. 52,34 ± 6,97) от исходного. У подростков с варикоцеле III степени подвижность спермиев категории «а» через 6 месяцев после операции увеличилась на 19,8% (37,33± 4,08 vs. 31,17 ± 5,23) от исходного, через 12 месяцев – на 51,3% (41,16 ± 6,72vs. 31,17 ± 5,23) от исходного, через 18 месяцев – на 75,4% (54,67 ± 4,98 vs. 31,17 ± 5,23) от исходного.

У подростков основной группы с варикоцеле II степени индекс резистентности в капсулярной артерии через 6 месяцев после операции снизился на 3,3% (0,58 ± 0,07 vs. 0,60 ± 0,03) от исходного, через 12 месяцев – на 5,0% (0,57 ± 0,06 vs. 0,60 ± 0,03) от исходного. У подростков основной группы с варикоцеле III степени индекс резистентности в капсулярной артерии через 6 месяцев после операции снизился на 3,2% (0,61 ± 0,04 vs. 0,63 ± 0,02) от исходного, через 12 месяцев – на 6,3% (0,59 ± 0,06 vs. 0,63 ± 0,02) от исходного. У подростков основной группы с варикоцеле II степени индекс резистентности в центропетальной артерии через 6 месяцев после операции снизился на 3,3% (0,58 ± 0,03 vs. 0,60 ± 0,05) от исходного, через 12 месяцев – на 6,7% (0,56 ± 0,03 vs. 0,60 ± 0,05) от исходного.

У подростков основной группы с варикоцеле III степени индекс резистентности в центропетальной артерии через 6 месяцев после операции снизился на 4,8% (0,60 ± 0,03 vs. 0,63 ± 0,04) от исходного, через 12 месяцев – на 7,9% (0,58 ± 0,03 vs. 0,63 ± 0,04) от исходного. Таким образом, индекс резистентности как в капсулярной, так и в центропетальной артериях наиболее существенно снижается именно при более тяжелой третьей степени варикоцеле, что коррелирует с показателем индекса атрофии тестикул.

Выводы

1.Выполнение субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии у подростков приводит в течение 6 - 12 месяцев к достоверному улучшению показателей эякулята (увеличению концентрации спермиев через 6 месяцев на 38,5 – 52%; увеличению подвижности спермиев через 12 месяцев на 17,4 – 75,4%), паренхиматозной гемодинамики тестикул (уменьшению через 18 месяцев ИР в КА и ЦА на 6,7-7,9%) и увеличению размеров яичек (уменьшению дефицита паренхиматозной массы через 18 месяцев на 6 – 8,9%). Вместе с тем, эти показатели даже через 18 месяцев после варикоцелэктомии не достигают показателей здоровых подростков.

2.Степень улучшения сперматогенеза, нормализации органной гемодинамики и увеличения размеров яичек находится в прямой зависимости от выраженности оперированного варикоцеле: чем выше была степень варикоцеле до операции, тем быстрее восстанавливаются основные показатели.

3.Индекс атрофии тестикул с высокой степенью достоверности отражает состояние сперматогенеза у подростков с варикоцеле. Пограничным значением индекса атрофии тестикул является «8». Более высокие значения при выжидательной тактике ведения подростков с варикоцеле сопровождаются прогрессирующим ухудшением сперматогенеза и являются показанием к варикоцелэктомии.

4.Степень улучшения сперматогенеза, нормализации органной гемодинамики и увеличения размеров яичек находится в прямой зависимости от выраженности оперированного варикоцеле: чем выше была степень варикоцеле до операции, тем быстрее восстанавливаются основные показатели.

Список использованной литературы:

1 Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрологии. Л.: Медицина, 1999; 431с.

2 Заезжалкин В.В., Мирский В.Е., Вишняков Н.И. Основы организации андрологической службы. СПб.: Издательство Михайлова В.А., 2000; 159с.

3 Сагалов А.В. Амбулаторно-поликлиническая андрология. М: Медицинская книга; 2003; 237с.

4 Мазо Е.Б., Тирси К.А., Дмитриев Д.Г. и др. Диагностическое значение количественного кариологического анализа незрелых половых клеток эякулята у больных варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия. - 2001. - № 1. - С.95-97.

5 Божедомов В.А., Лоран О.Б., Сухих Г.Т. Этиология и патогенез мужского аутоиммунного бесплодия // Андрология и генитальная хирургия. - 2001. - № 1. - С. 72-77.

6 Божедомов В.А., Лоран О.Б., Сухих Г.Т. Этиология и патогенез мужского аутоиммунного бесплодия // Андрология и генитальная хирургия. - 2001. - № 2. - С. 78-87.

7 Таневский В.Э. Сравнительный анализ эффективности различных методов лечения варикоцеле у суб(ин-)фертильных пациентов // Андрология и генитальная хирургия. - 2001. - № 1. - С. 25-39.

8 Mordel N., Mor-Yosef S. et al. Spermatic vein ligation as treatment and pregnance rates // J Reprod Med. - 1990. - Vol. 35, № 2. - Р. 123-128.

9 Майкл Т. МакДермот. Секреты эндокринологии: пер. с англ. - М.: БИНОМ, 1998. - 416 с.

10 Ерохин А.П. Варикоцеле как причина бесплодия: приложение к журналу Андрология и генитальная хирургия // Тез научн. трудов I конгресса проф. ассоц. андрологов России. - М., 2001. - С. 90.

11 Тарусин Д.И., Румянцев А.Г., Есилевский Ю.М. и др. Дифференцированная тактика лечения варикоцеле у детей и подростков: приложение к журналу Андрология и генитальная хирургия // Тез научн. трудов I конгресса проф. ассоц. андрологов России. - М., 2001. - С. 91.