Алчинбаев М.К., Малих М.А., Омаров Е.С., Каимбаев А.И.,

Садыков А.М., Сичинава Г.В.

НЦ урологии им. Б.У. Джарбусынова, г. Алматы

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ МЕТОДОМ МОНО- И БИПОЛЯРНОЙ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОРЕЗЕКЦИИ

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) по-прежнему остается одной из самых частых патологий у мужчин пожилого возраста и составляет 185,6 на 100 тыс. взрослого мужского населения.

Несмотря на неоспоримые преимущества трансуретральной резекции (ТУР) при ДГПЖ, частота неудовлетворительных результатов остается довольнр высокой, достигая 20-30%. Это обусловлено не только возрастом пациентов и сопутствующей интеркурентной патологией, но и особенностями трансуретральной резекции как метода. В связи с этим осуществляется активный-поиск новых малоинвазивных эндоскопических методов лечения больных с ДГПЖ, в том числе и эндоскопических. Одним из таких методов является биполярная трансуретральная резекция простаты.

Биполярная трансуретральная резекция (Б-ТУР ДГПЖ) - это уникальная электрохирургическая технология, которая основана на лучших достижениях монополярной ТУР ДГПЖ, в которой резекция ткани ДГПЖ происходит за счет преобразования радиочастотной энергией проводящего соленого ирриганта в плазменное поле с высоко-озонированными частицами с минимальным побочным повреждением резидуальных тканей, так как температура ткани составляет 40 - 70°С. Для создания плазменного поля между электродами применяется электропроводящая среда -0,9% раствор натрия хлорида.

Цель исследования - сравнительный анализ клинических результатов лечения больных ДГПЖ двумя методами трансуретральной резекции: моно- и биполярной ТУР ДГПЖ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Изучены данные комплексного обследования и анализы результатов лечения 51 больного, перенесшего биполярную ТУР ДГПЖ в НЦ урологии г.Алматы в 2009 - 2010 гг.

Ретроспективному анализу подвергнуто 53 истории болезни пролеченных больных за период с 2004 по 2005 г., пациенты данной категории составили контрольную группу. В общей сложности изучены результаты лечения 104 больных ДГПЖ. Возраст пациентов составил от 42 до 84 г. Объем предстательной железы составлял от 20 до 140 см"'. Обе группы сравнения были репрезентативны. Обследование пациентов включало в себя сбор анамнеза и жалоб, особое внимание при этом уделяли клиническим проявлениями обструкции нижних мочевых путей с целью определения плана и объема урологического обследования. Обращали внимание на состояние мочевых путей, эпизоды гематурии и острой задержки мочеиспускания, наличие мочевой инфекции, перенесенные хирургические вмешательства на органах мочевой системы, брюшной полости, таза. Выясняли наличие сопутствующих заболеваний, сведения о приеме медикаментозных средств, в первую очередь тех, которые могли повлиять на сократительную способность детрузора. Для объективизации оценки жалоб и клинического состояния у всех больных осуществлялся опрос по международной шкале простатических симптомов (I-PSS) и качеству жизни (QoL) в баллах. IPSS умеренно выраженной симптоматики (8-19 баллов) регистрировалась у 37 (35,58%) пациентов, а значительно выраженная (20-35 баллов) у 67 (64,42%) больных. Качество жизни (QoL) оценили как «чувство дискомфорта» 9 больных, «неудовлетворительное» 48 и « плохо» - 44 находившихся под наблюдением. При физикальном обследовании внимание уделяли результатам пальцевого ректального исследования. В процессе осмотра осуществляли оценку размеров, консистенции, формы и четкости контуров простаты, консистенции ее ткани, выраженности срединной борозды, наличию болезненных участков или участков уплотнения при пальпации. Лабораторное обследование проводили по общепринятым методикам. При патологических изменениях осадка мочи проводили бактериологическое исследование с определением микробного числа, вида микроорганизмов и чувствительности к антибактериальным препаратам. Для оценки интраоперационной кровопотери собирали промывную жидкость во время операции и определяли содержание гемоглобина в ней по фотоэлектроколориметрическому методу. У всех пациентов до операции определяли уровень и соотношение ПСА. Уровень ПСА не превышал возрастной нормы у 81,15% больных, был повышен у 18,85% пациентов, которым была выполнена трансректальная 6-точечная биопсия простаты. У 103 пациентов гистологически был подтвержден диагноз ДГПЖ, у 1 больного была выявлена гиперплазия простаты с участками высокодифференцированной аденокарциномы. Рентгенологические методы включали в себя обзорную и экскреторную урографию. Всем больным проводили ультразвуковое исследование. Объем простаты, по данным УЗИ, составлял до 40 см^; - у 17 (16,35%) пациентов; от 40 до 60 см³ - у 34 (32,69%) больных, от 60 до 100 см³ - у 39 (37,5%) больных, более 100 см^; -у 14 (13,46%) пациентов. Кроме перечисленных, методы диагностики включали в себя уродинамическое исследование (урофлоуметрия) нижних мочевых путей. При отсутствии препятствий к опорожнению мочевого пузыря Q составляет 17 мл/сек. При Q от 15 до 10 мл/сек легкая степень нарушения уродинамики отмечалась у 17 пациентов, при Q от 10 до 5 мл/сек выраженные нарушения зарегистрированы у 89 пациентов, значения Q ниже 5 мл/ сек (тяжелая степень) отмечалась лишь у 2 пациентов. Комплекс исследований позволил объективно определить функциональное состояние мочевыводящих путей, а также оценить и прогнозировать результаты лечения.

Сравнительный анализ результатов двух методов хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (Б-ТУР ДГПЖ и ТУР ДГПЖ) проводили на основании оценки таких показателей, как длительность послеоперационного периода, длительность дренирования мочевого пузыря после операции, объема кровопотери во время операции, объем удаляемой ткани простаты в час, частота и характер развития воспалительных осложнений, IPSS до и после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Основную группу составил 51 больной, перенесший Б-ТУР ДГПЖ. Контрольную группу составили 53 больных, перенесших монополярный ТУР ДГПЖ с 2007 по 2008 гг.

Первым критерием сравнительного анализа считали длительность пребывания пациентов в стационаре. В контрольной группе минимальный срок пребывания в стационаре составил 6 сут, максимальный - 14 сут, в среднем - 10,5 койко-дней. В основной группе средний срок пребывания составил - 7,4 сут, то есть в основной группе пребывание в стационаре было на 3 дня меньше, чем в контрольной.

Вторым критерием сравнения выбрана длительность дренирования мочевого пузыря в ранний послеоперационный период. В контрольной группе она составила 3,2 сут, а в основной -в среднем 1,7 сут, то есть на 1,5 сут меньше.

Следующими критериями сравнения являлись объем интраоперационной кровопотери и объем удаленной ткани за 1 час ТУР.

В контрольной группе средний объем кровопотери составил 326,54 мл за один 1 час резекции, в основной - 153,64 мл за 1 час резекции. Это подтверждает тот факт, что лучший интраоперационный гемостаз наблюдался при Б-ТУР ДГПЖ, то есть отмечалось уменьшение кровопотери в 2 раза по сравнению с контрольной группой. После монополярной ТУР ДГПЖ умеренное послеоперационное кровотечение регистрировалось у 6 (11,32%) больных из 53, при этом 4 пациентам потребовалось переливание свежезамороженной плазмы. Внутрипузырное кровотечение, как правило, наступало в первые сутки после операции. У 2 больных кровотечение привело к тампонаде сгустками мочевого пузыря, что удалось остановить лишь инструментальным путем. После биполярной электрорезекции умеренное кровотечение, не потребовавшее трансфузии, наблюдали у 2 (3,92%) из 51 больных.

Характер и частота воспалительных осложнений у больных после ТУР ДГПЖ

Осложнение	Контрольная группа		Основная группа
	абс.	%	абс.	%
Резорбтивная лихорадка	4	7,54	1	1,96
Обострение хронического пиелонефрита	3	5,66	2	3,92
Обострение хронического простатита	2	3,77	2	3,92
Послеоперационный эпидидимоорхит	-	-	-	-
Послеоперационный фуникулит	-	-	-	-
Гнойный уретрит	1	1,88	-	-
Инфицированный струп	2	3,77	-	-
Другие невоспалительные осложнения	4	7,54	2	3,92
Без осложнений	37	69,84	44	86,28
Всего	53	100	51	100

Показатели гемоглобина и гематокрита после биполярной ТУР гиперплазии простаты существенно не изменились, у пациентов, подвергшихся монополярной резекции, эти же показатели ухудшились. При Б-ТУР снижение уровня гемоглобина составило в среднем 0,15 г/дл. При монополярной ТУР показатели потери гемоглобина были выше и составляли в среднем 1,93 г/дл.

Несколько по-иному обстояло дело с объемом резецируемой ткани за 1 час резекции. В контрольной группе средний объем удаленной ткани составил 61,8 г, в основной группе этот показатель был 49,6 г, то есть на 12,2 г меньше. Особое внимание уделяли такому понятию, как «качество жизни» (QoL). По данным, этот показатель у больных не отличался. Отмечено улучшение качества жизни через 1 мес. после операции в обеих группах. Сравнение динамики I-PSS до и после лечения показало, что через 2 мес. степень изменений показателя после Б-ТУР составляла 2,5 балла при исходном среднем значении 21,1, при монополярной ТУР - 3,5 балла после операции при исходных показателях в 22,3 балла. Значительная положительная динамика наблюдалась в обеих группах сравнения уже через 1 мес. после операции. К наиболее частым и опасным осложнениям ТУР ДГПЖ относят инфекционно-воспалительные. Так, в контрольной группе воспалительные осложнения развились в 22,6% случаев, в основной - только в 9,8%. Изучены характер и частота воспалительных осложнений в ранний послеоперационный период в обеих группах сравнения. Таких осложнений, как перфорация мочевого пузыря, перфорация хирургической капсулы предстательной железы и ТУР-синдром, у наблюдавшихся больных отмечено не было. Недержание мочи после операции так же не было выявлено. Ретроградная эякуляция отмечалась у 50% больных в обеих группах, однако это состояние не оценивали как осложнение методов.

ВЫВОДЫ

1. Биполярная трансуретральная резекция эффективна при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы, что подтверждается нормализацией показателей I-PSS и качества жизни уже через 1 мес. после операции. Она отличается большей безопасностью в отношении развития кровотечений и электролитных расстройств, что позволяет расширить показания к ее применению у больных с выраженной патологией сердечно-сосудистой системы.

2. Преимуществами биполярной трансуретральной электрорезекции, по сравнению с монополярной трансуретральной резекцией ДГПЖ, являются в 2 раза меньшая интраоперационная кровопотеря; на 1,7 сут более короткий период дренирования мочевого пузыря после операции; отсутствие ТУР-синдрома, так как в качестве ирригационной жидкости используется физиологический раствор; более короткий период пребывания в стационаре после операции (7,4 койко-дня); возможность использования метода у больных с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями.

3. Применение биполярной трансуретральной резекции в лечении больных ДГПЖ позволило снизить частоту воспалительных осложнений с 22,6 до 9,8% без усиления антибактериальной терапии в послеоперационный период.