Медицина/6.Экспериментальная и клиническая фармакология

 

Дяченко В.Н, Россихин В.В., Васюк А.Н., Храмцов В.М., Приходько Р.Ф.

 

Харьковская медицинская академия последипломного образования

 

 

ВОЗМОЖНОСТИ ЭНТЕРОСОРБЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И  МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

 

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является осложнением и основной причиной летальных исходов при многих урологических заболеваниях, в частности при мочекаменной болезни. Сегодня около 80% больных с нарушением функции почек вынуж­дены лечиться консервативно, но методы подобного лечения при ХПН дают кратковре­менный и нестойкий эффект. Способность пищеварительного канала к выведению азотистых шлаков неоднократно использовалась при лечении ХПН. Для связывания веществ, обусловливающих уремическую ин­токсикацию, и их последующего выведения из просвета кишечника стали применять специальные вещества, названные энтеросорбентами. Вначале в качестве энтеросорбентов применяли уже извест­ные вещества (поглотители) — активированный уголь и окислен­ный крахмал.

Метод энтеросорбции с помощью сорбен­тов СКН прост, неинвазивен, достаточно эффективен. Однако стоимость углей СКН высока. Альтернативой  может выступать  полимер полиметилсилоксан (ПМС, энтеральная форма под названием энтеросгель). Способность энтеросгеля связывать в пищеварительном канале мочевину, креатинин, другие токсические метаболиты послужила основанием использовать его для лечения урологических больных с ХПН в целях энтерального снижения уремической интоксикации. Нами энтеросгель был применен у 34 больных с мочекаменной болезнью. Показанием к его назначению являлось наличие у больных ХПН различной стадии.

По возрасту больных (14 мужчин и 20 женщин) распределили следующим образом: от 20 до 30 лет— 2 больных, от 31 года до 40 лет — 6, от 41 года до 50 лет — 8, сраршет 51 года  -18; 76,6% больных было в возрасте старше 40 лет.

Распределение больных по стадии тяжести ХПН: I стадия — 4 больных, I—II —4, II —8, II—III —12, III —4, III—IV—2 па­циентов.

Энтеросгель назначали в зависимости от массы тела больного и стадии ХПН в дозе от 15 до 45 мл на прием 3 раза в сутки между приемами пищи и лекарства. У 3 больных в целях увеличения элиминации азотистых шлаков при недостаточном эффекте энте­росгеля в ходе энтеросорбции дозу энтеросгеля увеличивали. Перед употреблением сорбент разводили водой или изотоническим раст­вором хлорида натрия в соотношении 1 : 1 или 1 : 2.Энтеросгель применялся как самостоятельный метод дезинтоксикационной терапии, так и в комплексе с традиционными инфузионно-дезинтоксикационными методами. Курс энтеросорбции соста­вил в среднем 12—14 дней. Такая длительность была установлена нами как оптимальная, так как за это время эффективность энте­росгеля проявлялась наиболее полно, а в случае отсутствия эф­фекта в течение 12—14 дней дальнейший прием энтеросгеля к по­ложительным результатам не приводил.

Эффективность энтеросгеля оценивали по 2 группам показате­лей: I — субъективные (клинические), и II — объективные (лабо­раторные). Ко II группе показателей относили следующие: уровень мочевины, креатинина, общего белка, били­рубина, ACT, АЛТ, данные радионуклидной ренографии (РРГ).

Перед назначением знтеросгеля определяли и фиксировали все критерии оценки состояния больного. Ежедневно контролировали все субъективные показатели. Лабораторные исследования повто­ряли каждые 3—4 дня.

Энтеросорбцию как самостоятельный метод дезинтоксикации проводили у 8 больных мочекаменной болезнью, ранее лечившихся консервативно. Энтеросгель в качестве монопрепарата назначали на 10—12 дней. Исходный уровень креатинина составлял 0,14— 0,35 ммоль/л. У всех 8 больных улучшилось общее состояние, уменьшилась утомляемость, жажда, тошнота, сухость слизистых оболочек, повысился аппетит. Уровень электролитов — калия, нат­рия, хлора — во время энтеросорбции был в пределах нормы и су­щественно не изменялся. Показатели мочевины и креатинина либо нормализовались, либо значительно снизились уже на 5—6-й день. Побочного действия, осложнений у данных больных во время энте­росорбции не наблюдали.

У 26 больных мочекаменной болезнью, калькулезным пиело­нефритом, ХПН энтеросгель применяли в комплексе с традицион­ной инфузионно-дезинтоксикационнои терапией. 12 больных (мужчин — 6, женщин — 6 в возрасте от 28 до 60 лет) двухсторонним уролитиазом, 14 — рецидивным НЛ были опе­рированы. Длительность ХПН от 0,5 года до 6—7 лет. РРГ-показатель Винтера у этих больных составлял 68—80%. Азотемия пе­ред операцией наблюдалась у 10 (83,3%) больных. Исходный уровень мочевины колебался от 9,9 до 25,31 ммоль/л, креатинина — от 0,22 до 0,643 ммоль/л. 10 больных оперированы в плановом порядке, 4 — в неотложном из-за обострения калькулезного пиело­нефрита.

У 2 больных в предоперационный период проводили дезинток-сикационную монотерапию энтеросгелем по 30 мл 3 раза в сутки. Исходный уровень мочевины—10,82 ммоль/л, креатинина — 0,235 ммоль/л. Контрольное биохимическое исследование, проведен­ное на 6-е сутки, показало, что уровень мочевины и креатинина сыворотки крови нормализовался. У всех 12 больных оперативное вмешательство заключалось в удалении конкремента путем пиело-или (и) нефролитотомии, нефростомии. Учитывая предоперацион­ную азотемию и то, что в результате операционной травмы функ­ция почек временно ухудшается, в послеоперационный период с первых суток проводили дезинтоксикационную терапию путем инфузии растворов глюкозы, сорбитола, солевых растворов, гемо-деза, эуфиллина, мочегонных средств.

 Учитывая энтеральный путь введения, энтеросгель назначали после восстановления перистальтики, обычно на 3—5-й день после операции в целях ускорения снижения уремической интоксикации.

У двух больных (операцию проводили под перидуральной анестезией), у которых   перистальтика кишечника практически не страдала, энтеросгель назначали с первых суток после операции. Курс энтеросорбции составил от 9 до 14 дней, в среднем 12 дней. Пять больных получали энтеросгель в дозе 90 мл/сут, 1 — 135 мл/сут. Эффективность энтеросгеля оценивали по результатам, полученным у этих больных, и в сравнении их с таковыми у лиц контрольной группы (больные с ХПН, оперированные, но не полу­чавшие энтеросгель, дезинтоксикационную терапию им проводили традиционными инфузионными средствами).

У 8 из 12 больных, получавших комплексную дезинтоксикаци­онную терапию, клинические показатели нормализовались. У боль­ной с ХПН I стадии они были нерезко выражены, и поэтому суще­ственной регрессии их не отмечалось; у 2 пациентов с ХПН II— III стадии, несмотря на проводимую терапию, состояние сущест­венно не улучшилось.

У всех больных уровень калия, натрия, хлора в сыворотке крови был в пределах нормы и существенно не менялся. При сценке динамики уровней мочевины и креатинина в сыворотке крови у 8 из 12 больных получен положительный результат. У 4 больных в послеоперационный период из-за плохой переноси­мости инфузий (пирогенные реакции) вли­вания отменили и назначили энтеросгель, что привело к значи­тельному (в 1,5—2 раза) снижению азотемии: исходный уровень составил 1,65—14,98 ммоль/л, креатинина — 0,235—0,339 ммоль/л; конечный — 6,83—12,1 ммоль/л, 0,118—0,25 ммоль/л соответствен­но. У 2 больных, которым по тем же причинам инфузий отменили, уровень азотистых шлаков продолжал неуклонно снижаться. Исходный уровень мочевины составил 18,31—19,0 ммоль/л, креати­нина— 0,323—0,47 ммоль/л, конечный — 9,16—16,65 ммоль/л и 0,206—0,294 ммоль/л соответственно. У 2 больных были получены данные об уровне азотистых шлаков после окончания курса энте­росорбции (больных задержали в клинике для проведения курса перфузии полосной системы почки). Уровень азотистых шлаков был повышен и составлял: мочевины — от 6,83—9,16 до 12,32 ммоль/л, креатинина — от 0,118—0,266 до 0,222— 0,235 ммоль/л. Применение энтеросгеля в комплексной терапии по­зволило ускорить на 2—3 сут процессы дезинтоксикации, быстрее ликвидировать клинические проявления азотемии, ограничить объем вводимых внутривенно препаратов без ущерба для больного. У 4 больных эффекта от проводимой терапии мы не получили, у одного больного с ХПН I стадии уровень азотистых шлаков был близок к норме, выраженной регрессии его не наблюдалось. У одного больного, принимавшего энтеросгель в дозе 135 мл/сут, наблюдали задержку стула, что потребовало назначения очисти­тельной клизмы. У 2 больных на 7-8-е сутки приема сорбента возникло обострение хронического панкреатита. Им была назначена консервативная терапия.

14 больным с мочекаменной болезнью, калькулезным пиело­нефритом, ХПН оперативное вмешательство было противопоказа­но. Они получали комплексную дезинтоксикационную терапию.

Анализ полученных данных (по сравнению с контролем) сви­детельствует, что эффективность энтеросгеля у этих больных была невысокой. При ХПН I, I—II стадии добавление энтеросгеля к традиционной инфузионной дезинтоксикационной терапии пре­имуществ не дает (по сравнению с контролем), у 2 больных на­блюдали нарастание уровня креатинина в сыворотке крови с 0,14 до 0,206 ммоль/л. Еще у 2 пациентов с ХПН III—IV стадии (КФ—12 мл/мин) в результате комплексной терапии удалось снизить уровень креатинина с 0,58 до 0,44 ммоль/л, таким образом значительно улучшив состояние больного: уменьшились тошнота, жажда, сухость слизистых оболочек, кожный зуд. Одна­ко обострение калькулезного пиелонефрита, пирогенные реакции на внутривенное введение препаратов и вынужденная в связи с этим их отмена привела к повышению уровня креатинина до 0,522—0,54 ммоль/л. Однако общее состояние больного при этом практически не изменилось. У 2 больных с ХПН III стадии, не­смотря на проводимую комплексную терапию, наблюдали подъем уровня мочевины с 20,4 до 23,3 ммоль/л, креатинина — с 0,47 до 0,64 ммоль/л. Изменения общего состояния при этом больной не отмечал. Из 14 больных этой группы только у 2 комплексная тера­пия была эффективна, у 4 — результат был отрицательным (на­блюдали рост уровня азотистых шлаков), у остальных 8 — изме­нений не отмечено.

Анализируя результаты применения энтеросгеля, следует отме­тить, что у 20—25% больных на 3-й—4-е сутки происходил вре­менный незначительный (на 5—7%) подъем уровня мочевины в сыворотке крови, что, возможно, связано с улучшением дезинток­сикационной функции печени.

Из 34 больных положительный эффект получен у 20 (58,8%), отрицательный — у 4 (11,7%). Результат расценен как нулевой — у 10 (29,5%).

Следовательно, энтеросгель может быть использован в качестве энтерального детоксиканта для лечения больных с ХПН.

Преимущества энтеросгеля по сравнению с традиционными средствами детоксикации следующие: он обладает высокой эффектив­ностью; применение его не связано с инвазивностью, препарат безвреден, хорошо переносится.

Доза сорбента зависит от массы тела больного и стадии ХПН (в среднем 90 мл/сут, в некоторых случаях — до 135 мл/сут).

У больных, не подлежащих хирургическому лечению, энтеросгель можно назначать длительными курсами (не только в стацио­наре, но и амбулаторно). Диспансерное наблюдение этих больных сможет предотвратить нарастание азотемии и прогрессирование почечной недостаточности.