Медицина/7. Клиническая медицина

 

Дяченко В.Н, Россихин В.В., Ковтун Н.В., Запападная Л.В.

 

Харьковская медицинская академия последипломного образования

 

 МЕТАФИЛАКТИКА УРОЛИТИАЗА  И  РОЛЬ  СУТОЧНОЙ

рН-МЕТРИИ  МОЧИ

 

Частые рецидивы мочекаменной болезни, осложнения, обуслов­ленные вспышкой пиелонефрита, выдвигают на первый план задачу повышения эффективности диспансерного наблюдения, метафилактики.                                                                                                                

В последнее время все более сложными, громоздкими, а значит,   и менее доступными становятся методы исследования, которые не только служат целям диагностики, но и используются в качестве контроля за проводимым лечением. Современная метафилактика  мочевого камня, изменений рН мочи, наличия калькулезного пиело­нефрита, уровня протеолитической активности мочи. Суточная рН-метрия проста и доступна любому больному мочекаменной бо­лезнью.  Информация, полученная с ее помощью, поможет лечащему врачу грамотно проводить метафилактику. При помощи суточной рН-метрии можно определить химический состав камня либо тип обменных нарушений (мочекислый, оксалатный, фосфат­ный), подобрать антибактериальный препарат, учитывая не только вид флоры, но и ее активность при данном рН мочи, проводить  коррекцию протеолиза.

рН мочи у здорового человека в течение суток колеблется в значительных пределах — от 4,4 до 7,45. Причем максимальные значения типичны для утренних и дневных часов, тогда как для ночных характерны минимальные значения рН. Максимальное зна­чение рН мочи в дневное время обусловлено приемом пищи, что стимулирует выделение соляной кислоты в желудке, усиление реабсорбции гидрокарбоната в канальцах почки. Для больных с мочекислыми и фосфатными камнями в течение суток характер­ны небольшие изменения рН, с уратными — значительные (4,9 — 5,4). Кроме того, фаза ощелачивания в 15.00—20.00 ч едва выра­жена или ее нет вовсе. С 24.00 до 5.00 ч (в отличие от здоровых) у больных с уратными камнями наблюдается ощелачивание мочи. Фаза подкисления если и наступает, то (в отличие от нормы) в 19.00—20.00 ч и утром. Для фосфатных камней характерны коле­бания рН мочи в течение суток — от 6,2 до 7,4. В дневное время (с 12.00 до 18.00 ч) отмечается невыраженное подкисление, то же самое — с 5.00 до 8.00 ч утра, а с 20.00 до 1—2 ч ночи — явная фаза ощелачивания в отличие от кислой фазы у здоровых лиц. То есть, видимо, помимо «щелочной недостаточности» изменения мож­но трактовать как зеркальные по отношению к нормограмме или как сдвиг во времени суточного цикла изменений рН мочи.

У больных с оксалатными камнями почек рН мочи в течение суток изменялся в пределах 4,80—7,00. Фазы ощелачивания в 11.00—12.00 и 16.00—23.00 ч, а также фазы подкисления в 24.00— 4.00 ч с последующим ощелачиванием в утренние часы приближа­ют рН-граммы этих больных к нормограммам. Мы рекомендуем больным с уратными камнями максимальные дозы препаратов при­менять в утренние и обеденные часы, в вечерние же — минималь­ные; с фосфатными - максимальное количество подкисляющих мочу средств принимать в послеобеденное время, а минимальное — утром.

В качестве подкисляющих мочу препаратов используют метионин, ацедин-пепсин, аскорбиновую кислоту, яблочный уксус и дру­гие. В качестве ощелачивающих препаратов используют цитратные смеси. В лечении больных мочекаменной болезнью видное место занимает фитотерапия.

Нужно не забывать, что лекарственные травы способны изме­нять рН мочи. Так, толокнянка, полевой хвощ, кукурузные рыльца, стручки фасоли, трава сушеницы, зерна овса, корневища пырия ползучего, настой ортосифона — подщелачивают мочу, а зверобой,

чистотел, рута, грыжник, полынь двудомная, листья мяты переч­ной, крапива двудомная, петрушка, плоды можжевельника, почки березы, корень лопуха, корневища аира, семена дикой моркови — подкисляют ее.

Коррекцию рН следует проводить, ориентируясь на рН-грамму здорового человека. Важным звеном в метафилактике является коррекция уровня протеолиза. Для усиления ферментной активности мочи назнача­ют трипсин, пепсин, папаин, фестал, панзинорм и др. Подбирая ферментный препарат для метафилактики, необходимо учитывать рН мочи. Активность протеолитических ферментов зависит от рН среды. Так, трипсин активен при рН 5,0—8,0, проявляя максималь­ную активность при рН 7,0, пепсин активен при рН 1,0—3,0, па­паин — при рН 4,0—8,0.

Проводя метафилактику у больных мочекаменной болезнью после отхождения конкремента или после хирургического лечения, следует помнить, что мочевой камень — это значительно более ста­бильная система, чем моча. Состав мочи и химические взаимоот­ношения в ней различных ингредиентов постоянно меняются. По­этому и медикаментозная терапия должна меняться в зависимости от типа обменных нарушений.

Известно, что от 30 до 40% мочевых камней по химическому составу «смешанные». Рекомендаций по диспансеризации больных этой группы нет. Мы считаем, что проведение метафилактики в таких случаях должно ориентироваться на химическую структуру поверхностного слоя мочевого камня, а в дальнейшем на тип об­менных нарушений, определенный суточной рН-метрией. И наконец, с помощью суточной рН-метрии можно более точно подобрать антибактериальный препарат, необходимый для лечения пиелонефрита. Известно, что пик действия цепорина проявляется при рН 7,5—8,5, а при рН 6,0—6,5 его дозу следует увеличивать в 4 раза. Пик действия эритромицина при рН мочи 8,0—8,5, а при рН 6,0—7,0 активность этого препарата снижается в 4—10 раз. Ампициллин наиболее эффективен при рН среды 5,5, при рН 8,0 эффективность препарата в 10 раз ниже.

Таким образом, суточная рН-метрия является простым, доступ­ным и универсальным способом контроля за эффективностью про­водимой метафилактики. С ее помощью можно подбирать лечение согласно химическому составу мочевого камня; корригировать рН мочи, ориентируясь на рН-грамму здорового человека; проводить адекватную антибактериальную терапию, коррекцию протеолиза.