Камоева С.В., Савченко
Т.Н., Голубева Д. В., Макаров О.В.
Субфасциальная
кольпопексия с использованием трансвагинальной системы Элевейт в
реконструктивной хирургии тазового дна после гистерэктомии.
Российский
национальный исследовательский медицинский университет имени Н.В. Пирогова.
Кафедра
акушерства и гинекологии лечебного факультета
Введение. Генитальный
пролапс (ГП) является широко
распространённым заболеванием женщин,
существенно снижающим качество жизни. Особая проблема – постгистерэктомический пролапс
(ПГП). Выпадение купола влагалища или культи шейки матки является
распространённым осложнением после вагинальной или абдоминальной гистерэктомии
с негативным воздействием на качество жизни женщины, ассоциированным с мочевой,
аноректальной и сексуальной дисфункцией. Выпадение купола влагалища (Vaginal
vault prolapsed), по определению
Международного Общества по Удержанию (International Continence Society) - это опущение
влагалищной манжетки ниже точки которая, которая на 2 см ниже общей длины
влагалища выше плоскости гимена [1]. Это
происходит когда купол влагалища опускается
внутрь влагалища или за его пределы. Сосуществующие дефекты тазового дна
могут проявляться в виде цистоцеле, ректоцеле или энтероцеле у 72% пациенток с
ПГП [2].
По настоящее время нет единого мнения о роли
гистерэктомии как одной из причин дальнейшего развития пролапса тазовых органов
(ПТО). Частота пролапса, требующего хирургической коррекции после гистерэктомии
составляет 3,6 на 1000 человек в год имеющих риск его развития. Совокупный
риск повышается от 1% через 3 года до
5% через 15 лет после гистерэктомии. Также риск ПТО в 5,5 раза выше у женщин после гистерэктомии по поводу
генитального пролапса по сравнению с другими причинами. Некоторые исследователи
отмечают рост данного показателя от 43% и выше [3,4].
Очевидно, что развитие
пролапсa после гистерэктоми более вероятно, если перед операцией у
пациентки имелись дефекты тазового дна или пролапс, который не был оценен до
оперативного вмешательства и, соответственно, не был корригирован
интраоперационно [5].
Цель исследования.
Целью нашего
исследования явился анализ результатов двухлетнего применения синтетических
систем Элевейт (Elevаte ant., post., AMS USA) в реконструктивной хирургии
дефектов различных отделов тазового дна, развившихся на фоне выполненной
ранее гистерэктомии, а также
совершенствование методов хирургического лечения ПГП для улучшения отдалённых
результатов и улучшения качества жизни женщин.
Материалы и методы. В исследование было включено 65 женщин, страдающих II-IV степенью ПГП по классификации POP-Q (ICS, 1996г), культя шейки
матки или купол влагалища достигали 4 см по отношению к гимену (точка С = -4)
или ниже, которым с
целью лечения данного заболевания была
произведена экстраперитонеальная кольпопексия с использованием трансвагинальных
синтетических систем Элевейт передний
или/и задний. Характер импланта выбирался в зависимости от преобладания дефекта
переднего и апикального или заднего и
апикального отделов тазового дна, в 5 случаях при тотальном ПГП было
установлено оба импланта – и передний и задний
Элевейт. Как передний, так и задний оказывает поддержку и апикального отдела тазового дна, что имеет
важное значение для удержания купола влагалища. Период наблюдения составил от 6
до 24 мес.
Критерии включения в
проведённое исследование:
- Постгистерэктомический пролапс 2-4 ст.
Критерии исключения
из исследования:
- Поливалентная аллергическая реакция в анамнезе,
что может явиться высоким риском развития реакции отторжения сетчатого имплантата;
- Пациентки с активной или латентной инфекцией
мочеполовой системы или иной
локализации;
- Беременность;
- Посттравматическая или врождённая деформация
костей таза.
Хирургическая
коррекция ПТО проводилась исключительно
вагинальным доступом с использованием
трансвагинальной системы Элевейт передний, задний (Elevate
anterior, posterior AMS USA).
В группу были включены пациентки,
средний возраст которых составил 54+8 лет, ИМТ 28+2,7. 42,2%
пациенток страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями,– хроническими
бронхо-лёгочными заболеваниями-19,23% , хроническими заболеваниями моче-половой
системы -21.15%, хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта –
21,14%; варикозной болезнью вен нижних конечностей страдало 30,76% больных,
заболеваниями костно-мышечной системы – 5,76%,обменно-эндокринные заболевания
-19,23%, грыжи различной локализации (паховые, пупочные, грыжи белой линии
живота)-6,76%. Все
пациентки имели в анамнезе указания на перенесённую лапаротомным доступом
субтотальную/тотальную гистерэктомию по поводу различных доброкачественных
заболеваний матки. Период, в течение которого развился постгистерэктомический
пролапс составил 11+7 лет. Большая часть пациенток - 35 (53,9%) была информирована о наличии у
них опущения внутренних половых органов ещё до проведённой ранее операции. Предоперационное
обследование предусматривало общеклиническое обследование, УЗИ органов малого
таза, почек, при выраженном нефроптозе, рентгеноконтрастную внутривенную
урографию, мочевого пузыря, КУДИ (комплексное уродинамическое исследование).
Уродинамическое исследование выполняли пациенткам с указанием на недержание
мочи, что позволило получить достоверную информацию в дооперационном периоде о
функции мочевыводящих путей, диагностировать нестабильность детрузора и/или
уретры, количественно определить нарушение функции замыкательного аппарата
уретры и функциональное состояние детрузора, функциональную длину уретры,
максимальное давление закрытия уретры, объем мочевого пузыря, время задержки
мочеиспускания. Данное исследование позволило провести медикаментозную терапию
до операции при смешанном типе недержания мочи, а также выявить скрытую мочевую
инконтиненцию. Во время гинекологического осмотра проводили точное измерение величины тела промежности, общей длины
влагалища, оценивали состояние m.levator
ani,
степень расхождения их ножек и
состояние мышц при закономерно развивающейся недостаточности мышц
тазового дна. Стрессовое недержание мочи было выявлено у 19 (29,2%) женщин, в связи
с чем, дополнительно интраоперационно
этим пациенткам была проведена соответствующая коррекция путём
установки среднеуретральной
трансобтураторной слинговой системы Монарк или Миниaрк (Monarc, MiniArc
AMS). В дальнейшем обследование каждой пациентки
осуществляли через 2,12, 24 месяцев после
операции. 19(29,2%) проводилось комплексное
лечение декубитальной язвы. Все пациентки прооперированы с использованием
методики экстраперитонеальной кольпопексии: 36 (55,4%) пациенткам произведена
установка переднего Элевейта, 24 (36,9%) – установка заднего, 5 (7,7%) -
произведена установка как переднего так и заднего Элевейта. У всех пациенток
оперативное вмешательство заканчивалось перинеолеваторопластикой.
Элевейт передний и задний - это исключительно
трансвагинальные системы, позволяющие закреплять сетчатый имплантат посредством
самофиксирующихся наконечников и специальных игл-проводников билатерально в
области внутренней обтураторной мышцы (Элевейт передний Рис. 1,2), леваторам и
боковым стенкам или куполу влагалища (Элевейт задний Рис. 3,4) и крестцово-остистым
связкам билатерально.
Интраоперационно, с целью профилактики эрозий
влагалища, сужения и укорочения влагалища нами строго соблюдались следующие
принципы: минимизировать иссечение слизистой влагалища, свободное, без
натяжения расположение сетчатого имплантата, не допускать натяжения стенки
влагалища над сеткой, избегать складок и дупликатур сетки. Всем пациенткам проведено УЗИ тазового дна
(промежностное) для оценки положения протеза по отношению к мочевому пузырю
и/или прямой кишке.
Результаты.
Общий период наблюдения составил от 6
месяцев до 2-х лет. Результаты хирургической коррекции ПГП, оценивали по данным
объективного исследования, данных инструментальных и дополнительных методов
исследования, в том числе и УЗИ тазового дна для оценки положения сетчатого
протеза. Все пациентки заполняли
специальные анкеты-опросники, специфические в отношении дисфункции тазовых органов (PFDI-20) и качества жизни (PFIQ-7) (M. Barber, 2005), а также сексуальной дисфункции (PISQ-12) (R.G Rogers, 2003) [6,7], оценивающие
субъективное восприятие ими результатов лечения и оценки качества жизни
[8,9]. За отличный результат принимали отсутствие
объективных признаков ПТО или 1 степень. Не удачный результат считали при
развитии 2 и более степени переднего, заднего и/или апикального пролапса или
энтероцеле.
Обсуждение.
Применение современных синтетических имплантатов в реконструктивной гинекологии
тазового дна сопряжено с возникновением как интра- так и послеоперационных
осложнений, таких как кровотечение при
ранении сосудов, пудендальных болей при травме n. Pudendus, эрозии влагалища,
экструзии сетки, диспареунии, укорочения и сужения влагалища [10]. Необходимо отметить, что за время наблюдения не отмечено ни
одного из перечисленных осложнений, однако, у 2 (3,1%)
пациенток через 1 год отмечена элонгация оставшейся культи шейки матки,
которая изначально была несколько элонгирована, до 4,5 см. Послеоперационных осложнений и
рецидивов заболевания за период наблюдения не отмечено. Исследования продолжаются.
Выводы. Таким
образом, полученные данные позволяют считать, что системы
Элевейт передний и задний, могут иметь предпочтение в выборе различных методик
коррекции ПГП и дисфункции тазового дна в сочетании с использованием
синтетических протезов у пациенток различных возрастных категорий. Необходимо отметить,
что для работы с сетчатыми системами, предназначенными для коррекции дефектов и
дисфункции тазового дна необходима тщательная оценка соответствующих показаний
к данному виду операции и высокая квалификация хирурга. В предоперационном
периоде, для профилактики элонгации оставленной при субтотальной гистерэктомии
культи шейки матки, рекомендуем адекватно оценивать её длину. В случае
гипертрофии, незначительной элонгации (до 4,5 см) культи шейки матки,
целесообразно её удаление.
Список литературы:
1. Abrams P.,
Cardozo L., Fall M., et al., “The standardization of terminology of lower
urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the
international continence society,” Neurourology
and Urodynamics, vol. 21, no. 2, pp. 167–178, 2002
2. Sederl J., “Zur operation
des prolapses der blind endigenden sheiden,” Geburtshilfe Frauenheilkd, vol. 18, pp. 824–828,1958.
3. Flynn B. J., Webster G. D.
Surgical management of the apical vaginal defect,” Current Opinion in Urology, vol. 12,
no. 4, pp. 353–358, 2002.
4. DeLancey J. O. L. “Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy,” American Journal of Obstetrics &
Gynecology, vol. 166, no. 6, part 1, pp. 1717–1728, 1992.
5. Azubuike
Uzoma, Farag K. A. Vaginal Vault Prolapse.-2009, in Pabmed.
6. Roos E.J., de Graeff A., van Eijkeren M.A. et al. Quality
of life after pelvic exenteration . Gynecol. Oncol. 2004; V-
93: № 3:610-614.
7.
Salvatore S., Soligo M., Meschia M., et al. Prosthetic surgery for genital prolapse: functional
outcome. Neurourol. Urodyn. 2002;
V-21:296-297.
8. Almeida A. J., Rodrigues V.M. The quality of life of aged people living
in homes for the aged. Rev. Lat. Am. Enfermagem 2008; V- 16: № 6 :1025-1031.
9. Barber M.D., Walters M.D., Bump R.C.
Short forms of two condition-specific quality-of-life questionnaires for
women with pelvic floor disorders (PFDI-20 and PFIQ-7). American Journal of Obstetrics & Gynecology 2005;
V-193:103-113.
10. Краснопольский В. И., Попов А. А., Буянова С. Н. и др. Синтетические
материалы в хирургии тазового дна. Акушерство и гинекология: Научно-практический
журнал. Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии РАМН 2003;№ 6:36-38.
Приложение № 1
Камоева С.В., Савченко
Т.Н., Голубева Д. В., Лобода Т.И., Макаров О.В.
Субфасциальная
кольпопексия с использованием трансвагинальной системы Элевейт в
реконструктивной хирургии тазового дна после гистерэктомии.
Резюме. В статье представлены
результаты применения трансвагинальной системы Элевейт при хирургической
коррекции дефектов тазового дна после гистерэктомии у 65 пациенток с
постгистерэктомическим пролапсом (ПГП). Эффективность использования
трансвагинальных систем (Элевейт передний, задний), при наблюдении от 6 месяцев до 2-х лет составила 96,4%.
За период наблюдения не выявлено таких осложнений как: эрозия влагалища,
экструзия сетчатого имплантата, болевой синдром, диспареуния. Интраоперационных
осложнений не отмечено. Рецидив заболевания наблюдался в 3,6% случаях
(элонгация культи шейки матки). На основании полученных результатов следует
указать на необходимость выявления в предоперационном периоде точной топографии дефектов тазового дна, для адекватного
и полноценного их восстановления.
Ключевые слова: Постгистерэктомический
пролапс, сетчатые имплантаты, дисфункция тазового дна, эрозия влагалища.
Kamoeva S.V., Savchenko T.N., Golubeva D.V., Makarov
O.V.
Subfasciashn colpopexy with transvaginal system
Elevate in reconstructive surgery of pelvic floor after hysterectomy.
Summary. The article presents the results of
application of transvaginal system Elevate for the surgical correction of
pelvic floor defects after hysterectomy
in 65 patients with posthysterectomical prolaps (PHP). Efficiency of
transvaginal systems (Elevate anterior and / or Elevate posterior), under the
supervision of 6 months to 2 years was 96,4%. During the
observation revealed no complications such vaginal erosion, extrusion of mesh
implant, pain syndrome, dyspareunia. Intraoperative complications were
observed. Recurrence was observed in 3,6% of cases (elongation of the stump of the
cervix). Based on these results should indicate the need to identify in
preoperatively period the exact topography of the pelvic floor defects for
adequate and full of their recovery.
Key words: Posthysterectomical
prolaps, mesh implants, dysfunction of the pelvic floor, vaginal erosion
Приложение № 2
Название статьи: Субфасциальная кольпопексия с использованием
трансвагинальной системы Элевейт в реконструктивной хирургии тазового дна после
гистерэктомии
Камоева Светлана
Викторовна,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Российского национального
исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова
Адрес:
129128 Москва, ул. Малахитовая, 16,
медико-санитарная часть № 33
Телефон: +7(499)187-9478
+7-909-970-3874
Савченко
Татьяна Николаевна,
доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Российского национального
исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова
Адрес:
129128 Москва, ул. Малахитовая, 16,
медико-санитарная часть № 33
Телефон: +7(499)187-9478
Макаров Олег Васильевич, доктор медицинских
наук, профессор, заведующий кафедрой
акушерства и гинекологии лечебного факультета
Российского
национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова
Адрес: 117303 Москва, ул. Азовская, 22, родильный
дом №10
profmakarov@mail.ru
Телефон:
(499) 613-5640
Голубева
Дарья Васильевна,
студентка VI курса лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета
им. Н.И.Пирогова
Адрес:
117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Телефон:
(495) 434-3690