И.С. Волчкова, И.Н. Миронюк, Е.К. Торсыкбаев,

Е.М. Токкулин, Муратов К.А.

АО «Медицинский университет Астана», г. Астана

Пути улучшения результатов антирефлюксных операций

Проблема лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), несмотря на современные возможности медикаментозной терапии, продолжает оставаться актуальной, что обусловлено распространенностью заболевания, немалой долей случаев резистентности к терапии и склонностью к развитию осложнений [1]. В последние годы лапароскопические операции входят в повседневную практику лечения пациентов с ГЭРБ [2]. Золотым стандартом в антирефлюксной хирургии, по мнению большинства хирургов, остается фундопликация по Nissen. Наиболее серьезным осложнением таких операций по-прежнему является дисфагия, частота которой, по разным данным, колеблется от 6 до 44% [3, 4].

Цель исследования: сопоставить результаты лапароскопической тотальной фундопликации типа Nissen и разработанной нами тотальной фундопликации с миотоническим компонентом.

Материалы и методы: изучены результаты оперативного лечения 72 пациентов с установленным диагнозом ГЭРБ, по поводу которой им были выполнены лапароскопические антирефлюксные операции. Все больные (n=72) по использованному методу фундопликации были разделены на две группы: первая - основная группа (А) (n=30), где использован разработанный метод лапароскопической тотальной фундопликации с миотоническим компонентом манжетки, вторая - контрольная группа (Б) (n=42), в которой применялась лапароскопическая тотальная фундопликация типа Ниссена.

При разработанном методе операции, диафрагмальные ножки в нижней половине ушитого хиатусного отверстия использовали для подшивания к ним дна желудка. Поэтому данную часть хиатуса не ушивали наглухо, а использовали с целью возможности миотонической регуляции создаваемой манжетки. После сшивания передней и задней частей дна желудка с правой и левой ножками диафрагмы соответственно, формировали полную (тотальную) фундопликацию с миотоническим компонентом манжетки, которая в отличие от операции Nissen не являлась замкнутой и не предусматривала прямого сшивания передней и задней стенок дна желудка между собой.

Наличие селективного рефлекторного перифренального механизма, оказывающего тормозящее (расслабляющее) действие на мышечный тонус диафрагмальных ножек во время глотания обусловливал возможность их использования для миотонической регуляции фундопликационной манжетки.

Критерием эффективности той или иной антирефлюксной методики были: субъективная послеоперационная оценка самим пациентом излечения от проявлений рефлюкс-эзофагита, отраженная письменно на бланке специализированного опросника GERD- HRQL и необходимость продолжения приема медикаментозного лечения; объективные данные: рентгенологического обследования, данных обобщенного показателя DeMeester, пищеводной манометрии о состоянии антирефлюксной функции и других показателях анатомо-функционального состояния пищевода и желудка (по градации Visick).

Результаты: Послеоперационные показатели качества жизни, оцененные по опроснику GERD-HRQL были лучше через 3 месяца после операции в основной группе 5,2±0,7, где было наименьшее число жалоб после операции, против 9,2±0,7 в контрольной группе с большим числом жалоб. Аналогичные результаты получены и через 1 год - 4,7±0,2 против 10,4 ±0,9, соответственно.

Послеоперационная дисфагия 1 степени в основной группе наблюдалась через 1 месяц у 2 пациентов в то время как в данный срок в контрольной группе дисфагия наблюдалась у 18 (42,8%). К 3 месяцу отмечена тенденция снижения частоты дисфагии, составившей в основной группе 3,3% против 30,9% в контрольной группе. К 6 месяцам дисфагии в 1группе не наблюдали, в то время когда во 2 группе она сохранялась у 4 (9,5%) пациентов..

Возврат изжоги после антирефлюксной операции, который не наблюдался в основной группе, выявлен у 5 (11,9%) пациентов контрольной группы в срок 3 месяца и несколько участился к 6 месяцам и 1 году. К данным срокам во 2 группе наблюдали послеоперационную изжогу у 6 (14,3%) пациентов.

Через 1 месяц после антирефлюксных операций явления рефлюкс-эзофагита у пациентов с эрозивной формой ГЭРБ наблюдались у 17,4% пациентов основной группы и у 20,6% контрольной группы, а через 6 месяцев признаков эзофагита в основной группе не наблюдали, в то время когда в контрольной группе имели место явления эзофагита у 17,6% пациентов.

Признаками, свидетельствующими за восстановление анатомических взаимоотношений в области НПС после операции являлись рентгенологические данные указывающие на устранение аксиальной грыжи и укорочения пищевода с восстановлением абдоминальной позиции пищевода.

Послеоперационный градиент давления в НПС и желудке, выявленный при внутриполостной манометрии указывает на увеличение давление в НПС более чем в два раза в обеих сравниваемых группах.

Обобщенный показатель DeMeester снижался после операции до нормы в обеих группах, но несколько большее снижение наблюдали в основной группе (12,1±4,4), чем в контрольной группе (14,6±5,8).

Рецидивов изжоги в основной группе не наблюдалось, вместе с тем в контрольной группе в сроки до 1 года наблюдался рецидив изжоги у 14,3% пациентов. Качество жизни, оперированных по разработанной методике тотальной фундопликации в сроки до 1 года выше по сравнению со стандартной тотальной методикой. Антирефлюксный эффект через 1 год после выполненной разработанной антирефлюксной операции, составивший по данным обобщенного показателя Де Мистер 15,7± 0,4, выше аналогичной операции по Ниссен, в которой данный показатель составил 17,1±0,8.

Несмотря на более высокие показатели внутрипищеводного давления в покое, при разработанной методике, составившей 13,5±0,1 против 10,8±0,6 мм рт ст в контрольной группе, частота дисфагии в основной группе была значительно ниже чем при использовании аналогичной стандартной методики в сроки до 6 месяцев.

Лучшие результаты операций по градации Visick установлены в основной группе, где Visick 1-2 был у 100% оперированных пациентов против 80,95% в контрольной группе (χ²=4,6; Р=0,03).

Отсутствие послеоперационной летальности и редкие случаи общехирургических интра- и послеоперационных осложнений, а так же ранняя активизация оперированных в обеих группах указывают на то, что предложенный способ фундопликации так же безопасен и малотравматичен как и стандартный метод по Ниссен.

Заключение: Вместо тотальной фундопликации по Ниссен, где фундопликационная манжетка представляет замкнутое кольцо не способное адекватно изменять внутренний просвет пищевода на этапе глотания и в покое, обеспечивая максимальный антирефлюксный эффект, предложенный нами вариант фундопликации учитывает анатомо-физиологические особенности диафрагмальных ножек и пищевода и способен к размыканию фундопликационного кольца во время глотания и обратному плотному смыканию в состоянии покоя за счет мышечного тонуса диафрагмальных ножек. Все это позволило улучшить результаты антирефлюксных операций.

ЛИТЕРАТУРА

1. Зайцев А.Н., Минин О.Г., Сауткин К.М. Наш опыт лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Эндоскопическая хирургия. – 2004. - №1. – С. 66.

2. Чернова Т.Г., Кубышкин В.А. Функциональное состояние пищевода и нижнего пищеводного сфинктера после лапароскопических антирефлюксных операций // Эндоскопическая хирургия. – 2001. - №5. – С.3-8.

3. Floch N.R., Hinder R.A. Is laparoscopic reoperation for failed antireflux surgery feasible // Arch Surg. – 1999. №7 (134).- Р. 733-737.

4. Frantzides C.T., Richards C.A. A study of 362 consecutive laparoscopic Nissen fundoplications // Surgery. – 1998. - №4 (124). – Р. 651-655.

Автор:

Волчкова Ирина Сергеевна, ассистент кафедры общей хирургии, к.м.н. Адрес: г.Астана, пр. Республики 25, кв.63. Эл. почта: VolchkovaIS@mail.ru.