Коваленко Т.Ф.

АО «Медицинский университет Астана», Астана

Комплексной лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей

Несмотря на достигнутые определенные успехи в лечении гнойных ран, распространенность гнойно-воспалительных заболеваний и инфекционных послеоперационных осложнений остается высокой и достигает 30-40% от всех больных госпитализированных в хирургические стационары. На высоком уровне остается процент летальности больных с гнойной патологией, составляя 3,4-6,5%, а длительное пребывание на больничной койке и тяжелые гнойно-септические осложнения, создают дополнительные социально-экономические и моральные трудности в лечении этих больных, ухудшают результаты хирургического и терапевтического воздействия.

В последние годы в научной литературе появились сообщения о разработке высокоэффективных полимерлекарственных композиций, обеспечивающих локальное, многофакторное воздействие на патологический очаг, оптимизирующих течение раневого процесса. Тем не менее, проблема создания комбинации лекарственных препаратов, оптимально сочетающих между собой и оказывающих разностороннее действие на патогенетические звенья раневого процесса, а также разработка методики применения многокомпонентных перевязочных средств остается не полностью решенной.

Целью данного исследования было улучшение результатов лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, путем использования местной многокомпонентной повязки на основе протеолитического фермента имозимазы и углеродминерального сорбента СУМС-1.

Для создания оптимального сочетания антисептических препаратов, оказывающих комплексное, многоцелевое воздействие на гнойно-воспалительный очаг, нами были выбраны лекарственные средства оказывающие некролитическое (имозимаза), противовоспалительное и противомикробное (димексид, гентамицин) воздействие на гнойную рану.

Первым условием совместного применения подобных соединений должна быть их инертность по отношению к активности протеолитического фермента, так как в некоторых случаях отмечается подавление протеолиза. С целью выяснения протеолитической активности смеси препаратов была проведена серия опытов in vitro, при различных концентрациях димексида и имозимазы. Протеолитическая активность определялась по нарастанию продуктов гидролиза белкового субстрата по методике Кушнер Л.А. и соавторов. Количество экспериментов (n) было равно 3 при каждом разведении. Как показал эксперимент использование димексида в различных концентрациях не оказывало отрицательного эффекта на протеолитическую активность имозимазы. Присравнении интенсивности протеолиза смеси димексида (30% или 50%) и имозимазы (7,1 ПЕ/мл) с ферментом той же концентрации в растворе (имозимаза 7,1 ПЕ/мл), отмечена достоверно более высокая протеолитическая активность указанной смеси (р<0,05).

В случае использования димексида (30%) протеолиз возрастал к 6 часу на 8% по сравнению с протеолитической активностью только имозимазы (р<0,05), а при применении смеси с димексидином (50%) на 34% (р<0,01). При контрольном исследовании через сутки сохранялась более высокая протеолитическая активность смеси димексида с имозимазой, по сравнению с активностью фермента, соответственно на 22% и 27% (р<0,01).Такой феномен объясняется, очевидно, денатурирующей активностью димексида в отношении белковых молекул.

На втором этапе проведено клиническое исследование смеси. Нами проведено исследование 124 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей – в хирургическом отделении больницы скорой медицинской помощи. Все пациенты были разделены на три группы: в первой группе (n=44) для местного лечения использовались антисептики (гипохлорид натрия и мазь «левомеколь»). Вторая группа (n=37) при местном лечении получала смесь имозимазы 25 ПЕ/мл, димексида 30% и гентамицина 4 мг/мл. В третьей группе (n=43) проводилось сорбционно-аппликационное лечение углерод- минеральным сорбентом СУМС-1 с иммобилизированной на нем смесью этих же препаратов. Исследуемая патология была представлена абсцессами и флегмонами различной локализации. Нозологические формы равномерно распределялись по группам и были сопоставимы по размерам раны и сопутствующим заболеваниям.

Клиническая оценка течения воспалительного процесса представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Течение раневого процесса у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей при различных способах местной многокомпонентной терапии в сутках

Исследуемые группы больных	Число наблюдений	Средние сроки
		Очищение от некроза	Появления грануляции	Начала эпителизации
Группа 1	44	9,9±0,50	8,54±0,37	10,5±0,41
Группа 2	37	4,35±0,24*	5,09±0,15*	7,08±0,14*
Группа 3	43	3,72±0,23*	3,97±0,18*	5,44±0,20*
Примечание: * р<0,05 по сравнению с показателями 1 группы

Представленные в таблице данные показывают, что воспалительные явления купируются достоверно быстрее в третьей группе больных по сравнению с двумя первыми.

Необходимо подчеркнуть, что при использовании многокомпонентной мази на водорастворимой основе очищение раны от некротических тканей полностью не происходило. В большом числе случаев (n =17) 38,6% приходилось выполнять некрэктомию – иссечение плотных фибриновых наложений. У 3 (6,8%) больных потребовались повторные оперативные вмешательства для вскрытия гнойных карманов.

Благоприятное течение раневого процесса в третьей группе больных нашло свое отражение в микробиологических и цитологических исследованиях. В начале лечения, во всех группах, обнаруживалась выраженная обсемененность территории мазка полиморфной бактериальной флорой - стафилококки, стрептококки, диплококки, палочки.

Имел место массивный, зачастую 100% распад лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы до 16-18% палочкоядерных нейтрофилов в раневым отделяемом. Такой массивный распад нейтрофильных гранулоцитов в очаге гнойного воспаления характеризует некротический и дегенеративно-воспалительный тип цитограммы.

При бактериологическом контроле выявлен широкий спектр возбудителей гнойных заболеваний мягких тканей. Грамположительная флора (58,4%) доминировала над грамотрицательной (11,2%). В 69,6% случаев выявлен только один возбудитель, в 26,1% ассоциации микроорганизмов, в 4,3% роста не было. В подавляющем большинстве выделены стафилококки. При использовании многокомпонентной повязки к 3-5 суткам лечения происходит уменьшение количества бактерий ниже критического уровня, который способен вызвать инфекционный процесс.

Предложенный метод местного многокомпонентного лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей отличается более благоприятным клиническим течением по сравнению с первой группой. Он обеспечивает быстрое купирование признаков воспаления, очищение раны от гнойно-некротических масс, что позволяет наложить отсроченные швы раньше, чем при использовании традиционных методов лечения. Наиболее эффективным способом местного многокомпонентного воздействия на гнойный очаг является использование многокомпонентной повязки, в состав которой входит сорбент СУМС-1 с иммобилизированной на нем смесью имозимазы 25 ПЕ/мл, димексида 300мг/мл и гентамицина мг/мл. Применение данного способа обеспечивает не только лизис некротических тканей и антибактериальную активность, но и эффективное удаление обильного раневого отделяемого из полости, купирование интоксикационного синдрома. Все это в конечном итоге реализуется в сокращении сроков лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей в 1,2-1,5 раза.

Заключение. Разработана композиция антисептических препаратов, состоящая из имозимазы 25 ПЕ/мл, димексида 300 мг/мл и гентамицина 4 мг/мл, которая по своим протеолитическим и антибактериальным свойствам превосходит ее отдельные компоненты, а при иммобилизации предложенной смеси на углеродминеральный сорбент СУМС-1 происходит усиление противомикробного действия в 1,5 раза. Комбинация смеси имозимазы, димексида, гентамицина, иммобилизированная на сорбенте СУМС-1, является эффективным средством лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей в первую фазу раневого процесса. Ее использование сокращает фазу воспаления на 3-5 суток, нормализует степень гидратации тканей на 2-5 суток раньше, снижает бактериальную обсемененность раны ниже критического уровня в 2-3 раза быстрее, по сравнению с другими методами местного лечения, что позволяет сократить сроки лечения в 1,2-1,5 раза.