МЕДИЦИНА/ 2.Хирургия

 

В.В. Россихин, А. В. Бухмин, И.А. Туренко, С.И.Карпенко, Т.К. Третяк

 

Харьковская  медицинская академия последипломного образования

 

 

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ

 

 

Совокупность клинических проявлений у детей пузырно-моче-точникового рефлюкса (ПМР), развивающихся вследствие наруше­ний уродинамики и мочевой инфекции, представляет собой симптомокомплекс рефлюксной нефропатии, которую связывают с. хроническим пиелонефритом, нарушением функции почек ретенционного генеза, артериальной гипертензией, отставаньем детей в физиче­ском развитии и другими патологическими проявлениями  [2].

Многие авторы, оценивая результаты консервативного и опера­тивного лечения ПМР у детей, основываются на анализе таких показателей, как исчезновение рефлюкса при рентгенологическом исследовании и лейкоцитурии и протеинурии у пациентов. Однако основная цель антирефлюксных операций — Нормализация уроди­намики верхних мочевых путей и вследствие этого улучшение функ­ционального состояния почечной паренхимы — до настоящего вре­мени не является общепризнанным методом оценки результатов лечения ПМР у детей и применяется редко. Особенно актуально определение способности почек к гипертрофии и редукции орган­ных нарушений, характерных для ПМР запущенных стадий (III—V).

В исследовании, проведенном у 148 детей с ПМР II—V стадий, определяли динамику восстановления почечной паренхимы и функ­ции почек в сроки через 3 мес — 1 год после антирефлюксных опе­раций, выполненных по методу Политано—Лидбеттера (81 ребе­нок); по Gregoir (31) и Gil—Vernet (36 детей). Средний возраст детей составил (8±1,1) года, соотношение девочки / мальчики сре­ди прооперированных пациентов равнялось 2,5/1,1. Односторонний ПМР был выявлен у 92 пациентов, двусторонний — у 56. По ста­диям заболевания больные распределялись следующим образом: II —у 71 (41%), III —у 56 (37%), IV —у 16 (12%) и V ста­дия—у 5 (4%) больных (P. E. Heikkel и соавт., 1966).

Показатели сывороточного креатинина у больных до операции находились в пределах физиологической нормы, однако у 19% больных по данным радионуклидной ренографии с 1131-гиппураном отмечалось снижение скорости клубочковои фильтрации и почечно­го кровотока.

 

Результаты послеоперационного обследования детей с ПМР,%

Исследуемый показатель

До операции

После операции

Через

3 мес

Через

6 мес

Через

12 мес

Суправезикальная лейкоцитурия

91

61

15

4

Снижение скорости клубочковои

фильтрации

19

4

2

2

Снижение массы тела более чем

на 2 а

51

46

21

17

Снижение роста более чем на 2

а

16

11

8

5

Показатель    ренокортикального

индекса, ед.

1,62

1,86

1,91

2,08


У всех больных изучали динамику роста массы почек после операции, изменения ренокортикального индекса (РКИ), а также показателей физического развития детей (рост, масса тела).

Показатели должных значений размеров почек вычисляли по формуле: Р=0,379 х возраст + 6,65 при величине стандартного от­клонения а=1,45 см. Ренокортикальный индекс — отношение пло­щади паренхимы к площади полостной системы.

В связи с выраженными различиями показателей у обследуе­мых детей для объективизации и систематизации полученных ре­зультатов произвели статистическую обработку данных обследо­вания, которую привели в соответствие с возрастными нормами, что позволяет нивелировать различия результатов в разных воз­растных группах (от 0,5 года до 14 лет) и при разных стадиях заболевания (II—V стадии). Учитывали продолжительность забо­левания, активность рефлюкса, локализацию поражения, продол­жительность и вид консервативного лечения ПМР. Произвели рас­чет стандартного отклонения (а), различия, превышающие вели­чину 2а, принимались как достоверные. Результаты проведенных исследований представлены в таблице.

Оценивая результаты проведенного оперативного лечения,, сле­дует указать на исчезновение суправезикальной пиурии (3-я пор­ция мочи) через 1 год после вмешательства у 87% больных, ин­тенсивный рост почек в течение 1 года с увеличением среднего по­казателя РКИ от 1,62 до 2,08 и нормализацию показателей клу­бочковои фильтрации у 16 из 19 больных, отмеченные на фоне 1—2-месячного курса послеоперационной антибактериальной те­рапии.

Также были отмечены хорошие темпы физического развития детей:- отклонение от средних значений массы тела для соответ­ствующей возрастной группы более чем на 2а через 1 год после операции исчезало у 34% больных, отставание в росте было лик­видировано у 11 из 16%.Таким образом, представленные материалы могут свидетель­ствовать о целесообразности при ПМР у детей выбора таких кри­териев успеха операции, как купирование пиелонефрита, улучше­ние функционального состояния почек и положительная динамика физического развития в течение 1 года после операции. Можно также сделать вывод о том, что возможными причинами замедлен­ного развития детей с ПМР и формирования рефлюксной нефропатии являются постоянный воспалительный стресс (хронический рецидивирующий пиелонефрит) и нарушение организменного мета­болизма и трофики как результат болезни и продолжительного приема антибактериальной терапии (без воздействия на звено па­тогенеза заболевания антирефлюксных операций).

Литература

1.  Лопаткин Н. А., Пугачев А. Г., Родоман В. И. Пиелонефрит у детей.— М.: Медицина, 1989.— 254 с.

2.  Пузырно-мочеточниковый  рефлюкс   у    детей / Под    ред.    П.  К.  Яцыка, В. Звара.—М.: Медицина, 1999.— 184 с.