Медицина/7. Клиническая медицина

 

 

А.И. Зеленский,  Н.В. Кутарова, В.В. Россихин

Харьковская медицинская  академия последипломного образования

ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ  РАНЕВОГО  ПРОЦЕССА В ЛОЖЕ ВРН    ЦИТОЛОГИЧЕСКИМ МЕТОДОМ

Восстановление нормального акта мочеиспускания является основной целью хирургического лечения доброкачественной ги­перплазии предстательной железы (ВРН). Исход операций, как и течение послеоперационного периода зависят от особен­ностей процесса заживления раны ложа ВРН. В многочислен­ных публикациях, посвященных хирургическому лечению ВРН, эта проблема не нашла агрументированного освещения, что, очевидно, связано с анатомическим расположением раны, не позволяющим объективно судить о течении раневого процесса ложа ВРН.

Морфология течения раневого процесса изучена гистологи­чески Л. М. Гориловским (1988) на срезах тканей ложа ВРН у 10 пациентов, умерших после аденомэктомии в различные сроки.

Нашей целью было изучение цитологического экссудата мо­чевого пузыря у больных, перенесших адеиомэктомию, и прове­дение сравнительной оценки с морфологическим исследованием, полученным на аутопсии Л. М. Гориловским. Изучая цитологию раневого экссудата с помощью смывов, мы пытались выяснить, имеются ли качественные и количественные различия в кле­точном составе отделяемого из раны, в том числе и у пациен­тов в сахарным диабетом (СД).

Цитологические исследования произведены 17 больным, перенесшим аденомэктомию, по методу «раневых отпечатков», предложенного М. П. Покровской (1942). Цитологический ма­териал получали из спиртового смыва мочевого пузыря у боль­ных после аденомэктомии на 3, б, 8, 12-е и 14-е сутки. После окрашивания азур-эозином по Романовскому — Гимза микро­скопию производили при большом увеличении с иммерсионным объективом (О. И. 91 — 1,25). Детально осматривали и описывали морфологические структуры экссудата. При этом учи­тывали количество и характер микрофлоры, степень фагоцито­за (завершенный, незавершенный, отсутствие фагоцитоза), все элементы экссудата: полиморфно-ядерные нейтрофилы, лимфо­циты, эпителий, атипические и другие клетки. Для более точ­ного определения количества клеточных элементов в препарате производили   подсчет их в 15—20   полях   зрения.   Общее   число клеток делил на количество полей зрения и получила среднее число.

У 17 больных произведено 29 цитологических исследований спиртового смыва из мочевого пузыря. При дальнейшей оцен­ке пациенты разделены на 2 группы; I составили 6 больных, не страдающих СД, с гладким течением послеоперационного периода, II — 11 пациентов, страдающих СД.

Прежде всего отмечено, что клиническая картина, течение послеоперационного периода находит отражение в цитологии раневого экссудата. В цитологических исследованиях, выполнен­ным у 4 больных на 3-е сутки после аденомэктомии, обнаружи­вались обрывки тканей, большое количество эритроцитов. При­знаков фагоцитоза не наблюдалось. Нейтрофильные лейкоциты с дегенеративно измененными ядрами и лизированной прото­плазмой указывали на течение первой фазы раневого процесса. Полученные данные соответствуют морфологическим измене­ниям, полученным па аутопсии (1—2-е сутки): сосуды венозно­го типа резко расширены, полнокровны, наблюдается скопление некротических масс с нитями фибрина, а также скопление макрофагов, полиморфно-ядерных лейкоцитов в некротических массах и сохранившихся тканях.

На б—8-е сутки в цитологических препаратах наблюдался незавершенный фагоцитоз (при гладком послеоперационном периоде от 21 до 52 %), обнаруживалось большое количество полиморфно-ядерных нейтрофилов, лейкоцитов. При морфоло­гическом исследовании обнаруживалось скопление макрофагов, формирование коллагенового волокна.

На 12—14-е сутки обнаруженным при морфологическом ис­следовании результатам соответствовал энергичный фагоцитоз, появлялись лимфо- и моноциты, полибласты и эпителиальные клетки.

При чтении цитограмм раневого смыва обращали внимание на количество нейтрофилов, находящихся в стадии фагоцити­рования микробов. При оценке степени активности фагоцитар­ного процесса необходимо установить также общее количество микробов, находящихся в ране. Об активности фагоцитоза су­дили по степени окраски и структуре микробов, подвергшихся фагоцитированию. Если бактерии, находящиеся в нейтрофилах, окрашены хорошо и сохраняют свою структуру, то это указы­вает на еще незавершенный процесс переваривания этих ми­кробов нейтрофилами и на их жизнеспособность. Наличие в нейтрофилах микробов различной величины, различной степени окраски и плохо контурированных позволяет признать наличие активного процесса переваривания микроорганизмов.

Приведенные данные указывают на то, что цитологические результаты отражают морфологические изменения, обнаружи­ваемые в ложе ВРН. Проведенная сравнительная оценка клеточного состава у больных I и II групп позволяет установить, что отсутствие фагоцитоза или слабо протекающий фагоцитоз характерно для течения послеоперационного периода у всех больных СД. Анализ состояния фагацитоза позволяет получить некоторую ориентацию в отношении дальнейшей терапии.

Наличие незавершенного фагоцитоза, обнаруженного нами у 4 больных (36,4 %) СД, на 12-е сутки после операции явилось опасным предостережением в течении послеоперационного периода и указывало, что организм полноценно не в состоянии обезвредить инфекцию. Потребовалось проведение защитной иммунотерапии — назначение  тималина, генферона.

Иная картина наблюдалась у 7 больных (63,6 %) компен­сированным СД, у которых активно протекал фагоцитоз, и па 12-е сутки в препарате определялись моноциты и лимфоциты.

Сравнивая результаты процессов заживления простатического ложа I группы с таковыми у больных компенсированным СД, мы нашли, что у пациентов I группы (с благоприятным течением) значительно быстрее в экссудате появляется большое количество гнезднорасположенных моноцитов и лимфоцитов. Позднее (8—12-е сутки) появление единичных макрофагов у больных СД говорит о снижении реактивности организма и вя­лом течении раневого процесса. Следует отметить, что наличие в экссудате значительного количества клеток с процессами фа­гоцитоза и умеренного некробиоза нейтрофилов служит благо­приятным признаком в течении раневого процесса.

Следовательно, для объективной оценки течения раневого процесса в ложе ВРН может быть использован цитологический метод  исследования, который по способности приближается х гистологическому методу.  Цитограммы соответствуют морфо­логическим изменениям, происходящим в ложе ВРН. Указан­ные качества позволяют рекомендовать широкое использование цитологического метода в практической медицине.