Медицина/ 2. Хирургия

 

А.И. Зеленский, В.П. Райденко, В.В. Россихин, А.П. Науменко

 

Харьковская медицинская  академия последипломного образования

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ - ТОРАКОФРЕНОЛЮМБОТОМИИ  - В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬШИХ ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК

 

Проблема оперативного лечения больных с опухолями по чек больших размеров достаточно актуальна. По данным раз­личных авторов, частота интраоперационных осложнений у данной категории больных составляет 1,2 — 5 % (Richaud С. et. at., 1982, Khoury S., Saul A., 1986). Большие размеры опухоли, прорастание ее в ближайшие органы, а также наличие  увеличенных паракавальных и парааортальных лимфатических узлов осложняет операцию и в ряде случаев приводит к ране­нию магистральных сосудов, органов забрюшинного пространст­ва и брюшной полости  (Watery W. В. and Richie J. P.,   1979).

Одним из способов улучшения результатов лечения больных с опухолями почек является дооперационная эмболизация по­чечной артерии, однако в настоящее время метод находится в стадии разработки -  нет четких сроков выполнения опера­тивного вмешательства после эмболизации, отсутствует опти­мальное эмболнзирующее вещество (Соколов А. А., 1987, Аляев Ю. Г. и Ганзен Т. Н., 1985, Marx F. J. et. al., 1978). Приме­няемые оперативные доступы при нефрэктомии по поводу боль­ших опухолей почек в ряде случаев не обеспечивают хорошего подхода либо слишком травматичны (Novick А. С. and Cosgro-ve D. M., 1980, Prager R. Zetal, 1982).

Целью данного исследования явилось обоснование расшире­ния показании к торакофренолюмботомии при опухолях почек.

С 1986 по 1993 гг. в нашей клинике было прооперировано 297 больных со злокачественными опухолями почек. Торакофренолюмботомический доступ использован в 79 случаях. Все больные с подозрением па опухоль почки были обследованы практически по единой схеме.

Наряду с общеклиническими обследованиями всем больным проводили рентгеновское исследование легких, костей черепа, по­звоночника, таза, ультразвуковое исследование печени, почек. Для окончательной постановки диагноза и определения распро­страненности процесса выполняли ангиографическое исследо­вание, включающее брюшную аортографию, селективную артериографию, при необходимости целиакографию. Для исключе­ния инвазии опухолевого тромба в почечную и нижнюю полую вену проводили венокаваграфию и селективную почечную венографию.

При нефрэктомии из торакофренолюмботомического досту­па выделяли 5 основных этапов: 1) разрез, 2) выделение почеч­ных сосудов и их лигированне, 2) ревизию органов забрюшинного пространства и брюшной полости, 4) собственно нефрэктомию, 5) дренирование и ушивание раны. Разрез, как правило, проводили по десятому межреберью. Почечные артерию и вену перевязывали и пересекали до выделения почки, что позволило снизить кровопотерю и повысить абластичность операции. Следует отметить, что при выраженной опухолевой инфильтрации почечной ножки, а также при инвазии опухолевого тромба в нижнюю полую вену, почечную вену на этом этапе не пере­вязывали.

При ревизии определяли степень распространенности опухо­левого пронесся: размеры опухоли, наличие увеличенных лим­фатических узлов, тромба  в  почечной  и  нижней  полой  вене,

метастазов в печень. В конечном счете определяли возможность проведения радикальной операции. У 8 больных выявлено уве­личение паракавальных и у 6 парааортальных лимфатических узлов. В 5 случаях было подтверждено наличие тромба в ниж­ней полой вене.

Из 79 больных, которым проведена торакофренолюмботомия, в 14 случаях нефрэктомию сочетали с удалением лимфати­ческих узлов по ходу аорты либо нижней полой вены. У 5 больных выполнили нефрэктомию с удалением тромба из ниж­ней полой вены единым блоком, у одного — с резекцией ниж­ней полой вены и перевязкой ее в инфраренальном отделе.

Во всех случаях не было интраоперационных осложнений. В среднем интраоперационная кровопотеря составила 350 мл. Вес удаляемого органа составлял от 400 г до 3,5 кг. У 3 боль­ных после удаления гигантских опухолей было предпринято повторное оперативное вмешательство по поводу кровотечения из сосудов паранефральной клетчатки. Осложнений, связанных с вскрытием плевральной полости и рассечением диафрагмы, выявлено не было. Плевральный дренаж удаляли, как правило, на 2—3-е сутки после операции. Большинство больных были выписаны на 13—14-е сутки.

 Таким образом, торакофренолюмботомическии разрез по де­сятому межреберью позволяет проводить лигирование почечных сосудов до каких-либо манипуляций на пораженной почке. Этот доступ обеспечивает удаление опухоли почки больших разме­ров вместе с паранефральной клетчаткой, регионарными лимфа­тическими узлами, а также позволяет удалять опухолевый тромб из нижней полой вены. Учитывая изложенное выше, мы считаем, что торакофренолюмботомия является универсальным доступом при раке почки и обладает следующими приемуществами:   малая   травматичность,  абластичность,  радикальность.