А.Б. Айтбембетова

Казахский Государственный Университет имени Аль-Фараби

г. Алматы

 

Влияние психосоциальных и эмоциональных факторов  на возникновение язвенной болезни

 

Болезни желудочно-кишечного тракта по своим регрес­сивным признакам сходны с получающими в последние годы все большее распространение депрессивными и наркологиче­скими заболеваниями. В отличие от них, болезни желудочно-кишечного тракта более маскируют, чем выявляют душевные переживания. Страх, внутренняя нужда и неуверенность час­то вытесняются желудочно-кишечными заболеваниями. Ви­димым в таких случаях остается лишь телесный синдром [1].

В последние годы, одним из основных этиологических факторов язвенной болезни (ЯБ) авторы относят: острый и хронический психоэмоциональ­ный стресс [2].

Результатам многочисленных исследований свидетельствуют о том, что ЯБ можно рассматривать как типич­ный пример психосоматического заболевания, при котором психоэмоциональные и психосоциальные факторы играют существенную роль, предшествуя и способствуя образованию язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке [3-8]. Вместе с тем психические детерминанты являются кофакторами, которые приобретают причинное значение только при их сочетании с генетическими, конституционными, внешнесредовыми (метеорологическими, инфекционными – Helicobacter pylori), иммунными и местными факторами, реализующими развитие болезни. Необходимо отметить, что ЯБ является системным заболеванием, в котором соматическое всегда опосредовано психическим[5].

Многие исследования показывают о наличии прямой связи между возникновением и обострением ЯБ и острым или хроническим стрессом личного (потеря близких, работы, проблемы на работе и в семье и др.) или общего характера (различные к землетрясения, война и др.).

Среди возможных этиологических и предрасполагающих факторов наиболее частыми оказываются стрессовые ситуации на работе и в быту (92,45% случаев), несоблюдение режима питания (78,3%), злоупотребление алкогольными напитками (18,87%),  а также – стрессы преимущественно в семье [6, 9]. Сходные результаты были получены и другими авторами. Так, в результате опроса было выявлено, что 75% больных ЯБ желудка считали причиной заболевания психические факторы: страх, горе, тревогу. По данным Г.Н.Миронычева и соавт. [3], у 54% больных ЯБ причиной заболевания служила психическая травма.

S.Levenstein и соавт. [10], отмечал следующие социальные факторы, связанные со случаями заболевания ЯБ у женщин – низкое образование, бытовая теснота, проблемы с детьми, ощущение себя человеком второго сорта, у мужчин – финансовые трудности, напряженность в семье. У 66% пациентов с ЯБ обнаруживается высокий уровень алеситимии, скорее всего, являющейся одним из факторов возникновения заболевания [11].

По данным многих авторов, в происхождении ЯБ большая роль принадлежит семье. Нарушение семейных взаимоотношений в детском возрасте приводят к нарушениям навыков межличностного общения, трудностям адаптации, повышению эмоционального напряжения и тревожности, что неизбежно сказывается на семейных  отношениях во взрослой жизни [12].

В 76,6% случаев у больных ЯБ выявлялись актуальные психогении и у  27-30%  – психогении в детстве, а среди лиц, проживающих в крупных городах, они были распространены до 60% [13]. У лиц с ЯБ психическая травматизация в детстве была вызвана постоянными конфликтами в семье или разводом родителей, специфическими методами воспитания по типу «отчуждения». Я.С.Циммерман и соавт. [5] установлено, что большинство больных ЯБ в детские годы оказывались свидетелями, а иногда и невольными участниками постоянных ссор и конфликтов между родителями, которые ограничивали их свободу и были скупы на ласку; испытывали обиды со стороны сверстников; трудно адаптировались к службе в армии; быстро разочаровывались в избранной ими профессии, в связи с чем часто меняли место работы, не испытывая удовлетворения от своего труда. У таких больных было много дисгармоничных браков, доминировали привязанность к дому, нежелание «выходить в люди», участвовать в компаниях, вообще общаться с людьми.

В типологии язвенных больных, не ориентированной ис­ключительно на модель психологии неврозов, авторами предлагается следующее разделение [14]:

1. Психически «здоровый» язвенный больной. Личности с хорошей функцией Я и стабильными объектными отношения­ми, которые при массивной неспецифической или специфи­ческой (идущей из сферы оральных переживаний) нагрузке при сильной регрессии Я, ресоматизации и определенной предрасположенности желудка заболевают язвой в качестве единой психосоматической реакции.

2. Язвенный больной с неврозом характера, формированием псевдонезависимых реакций или обсессивно-депрессивными чертами с оральными конфликтами, заметными окружающим (например, руководящий работник, распространяющий во­круг себя агрессивное напряжение). Конфликт декомпенсируется при хроническом течении вследствие особых пережи­ваний обиды, неудачи, любовной потери после двухфазного вытеснения.

3. Социопатический язвенный больной. Пассивно-зависи­мые больные со слабым Я, чрезмерной зависимостью от объ­ектов, склонные к прорыву инстинктов или параноидно-кверулятивным типам поведения, внешне проявляющие свои оральные конфликты как «асоциальные больные» (например, больные язвой алкоголики, рентные невротики), заболевают уже при мелких внешних отказах в любви и обращении к себе. Их расстройство желудочно-кишечного тракта становится понятным как соответствующие их психическим потребно­стям органный модус или физиологические корреляты.

4. «Психосоматический» язвенный больной. Невыразитель­ные личности с бедной фантазией, представляющиеся свое­образно ригидными и механическими в образе жизни и объ­ектных отношениях, производящие при исследовании чувство полной пустоты отношений. Они в состоянии видеть в окру­жающих лишь самих себя и при специфических нагрузках и кризисах (часто – в связи с потерей объекта) привычно пси­хосоматически реагируют. Часто наряду с язвенной болезнью наблюдаются и другие психосоматические нарушения, такие как лихорадка, сердечные симптомы, ревматизм и т. д. Кроме того, у таких пациентов констатируют учащение несчастных случаев и оперативных вмешательств.

5.«Нормопатический» язвенный больной, чрезмерно ориен­тированный на нормальность поведения, чрезмерно адаптив­ный, с отчетливыми ограничениями Я на основе выраженной тенденции отрицания (например, реальности собственного состояния истощения и физического самочувствия). Как рабочие или мелкие служащие, часто работающие дополнительно по совместительству, они находятся в состоянии хронической саморазрушающей стрессовой перегрузки, на фоне которой часто молниеносно появляется язвенная симптоматика.

В отношении манифестного поведения в литературе раз­личают пассивный и гиперактивный тип язвенного больного.

Пассивный язвенный тип склонен к субдепрессивному фону настроения и прямо выражает свои потребности в зави­симости. Он считается манифестно-зависимым. Язвенный приступ наступает, «когда бессознательные или сознательные желания зависимости встречают отказ» [15]. При пассивном типе бессознательный страх быть покинутым стоит на первом плане и ведет к постоянному напряжению. Эти индивидуумы ищут обстоятельства и людей, которые их «не могут покинуть». Это люди, которые «не могут поверить», что жена их больше не любит. В результате каждое сомнение, отсутствие любящего взгляда может вызвать паническую ре­акцию. К таким напряжениям может вести и страх перед ав­торитарной отцовской фигурой. Шаги к самостоятельности и независимости не предпринимаются. Больной наслаждается преимуществами зависимости и отказа от всякого риска. Жиз­ненная стратегия заключается в том, чтобы быть защищенным.

Этот манифестно-зависимый, пассивный язвенный тип часто происходит из семьи, в которой он был избалован очень заботливой матерью. Больному не удается достичь прерыва­ния «психологической пуповины», стать независимым от ма­тери. Он остается с желанием защиты и помощи, сильно при­вязанным к материнской фигуре, в то время как отец может занять лишь второстепенное положение, когда его «призна­ют». Больные и при выборе партнера руководствуются своей потребностью в за­щищающей заботе. Мужчины этого типа часто выбирают в жены тип своих матерей.

При гиперактивном язвенном типе желания зависимости очень сильны, однако отвергаются больными. Они отказыва­ются от своих желаний, происходящих из оральной сферы пе­реживаний, и тем самым фрустрируют сами себя. Гиперак­тивный тип лишен покоя. Он агрессивно преследует свою цель, компенсаторно стремится к независимости и постоянно стремится доказать свою силу. Пациент нуждается в таком подтверждении, поскольку не в состоянии обеспечить себе чувство защищенности иным способом, кроме достижения успеха. Этот тип ищет успеха, но в целом неуспешен, посколь­ку предметом его стремлений являются признание себя и пре­стиж. Это – дон Жуаны достижений и успеха, они одновре­менно активны и неуверенны в себе.

Отдельно хочется отметить работу Александера [16], где дано наглядное представление о конфликтах у больных с забо­леваниями желудка: инфантильные желания зависимости имеют здесь специфическое содержа­ние – получить путем пассивного питания любовь и внима­ние – побуждения, которые вступают в конфликт с возрос­шим Я. Орально-рецептивные желания, которые на межлич­ностном уровне означают безопасность, близость, любовь, заботу, а на уровне еды – быть накормленным, могут не реа­лизоваться по двум причинам. Они будут отвергаться из-за внутренней амбивалентности посредством активности, дето­любия, настойчивой самостоятельности и самоутверждения, агрессии против защищающих их и олицетворяющих мате­ринство лиц путем переигрывания, отвергания, пренебреже­ния, сверхкомпенсации и/или будут фрустрированы вследст­вие внешнего отказа, может быть, вследствие утраты тех или иных лиц, доверительного окружения или вследствие перегруз­ки себя работой, самостоятельностью или ответственностью.

Пассивно-оральные желания у мужчин часто приобрета­ют оттенок нежной привязанности, привлечения к себе внима­ния более сильных личностей и не допускают эдипова сопер­ничества со всеми вытекающими из этого фрустрационными последствиями.

Как желаемое пассивно-оральное поведение, так и агрес­сивная орально-зависимая готовность желудка ведут к уста­новке в плане «насыщения» или «переваривания», происходит хроническое повышение функций органа с гиперсекрецией.

Значение нервно-психических факторов в развитии ЯБ подтверждается многочисленными экспериментальными и клиническими наблюдениями [17]. Отрицательные эмоции, длительное психическое перенапряжение, патологические импульсы из пораженных внутренних органов нередко являются причиной развития ЯБ. Эти факторы нарушают координирующую функцию коры головного мозга в отношении подкорковых образований и особенно гипоталамуса. При этом происходит стойкое возбуждение центров блуждающего нерва, сопровождающееся нарушениями функций желудка и двенадцатиперстной кишки.

Существует точка зрения о том, что стресс и тревога, вызванные неспецифическими конфликтами, могут обусловливать гиперактивность желудка и гиперсекрецию пепсина, в результате чего формируется язва. Нанесением травмы животному (например, электрическим током) можно вызвать язву; эти экспериментальные данные  подтверждают неспецифические  теории.  Пептические язвы обнаруживаются у всех личностных типов [18].

Ю.М.Орлов [19] полагал, что у больного ЯБ желудок активизируется (гиперсекреция и повышенная моторика) на межличностные конфликты; тогда неблагоприятные взаимоотношения в семье или на работе невротизированная личность начинает «заедать».

Нельзя не отметить работу Ф.Б.Березина и соавт. [20], в которой авторы выявили, что у лиц с ЯБ противоречиво сочетаются потребности в зависимости, поддержке со стороны значимых лиц со стремлением добиваться награды путем ее активной деятельности и социальных достижений. Поскольку потребность в зависимости противоречит Я-концепции таких больных и их самооценке, психологические механизмы защиты препятствуют ее осознанию, а значимость успеха осознается и часто сопровождается амбициозностью, подчеркнутыми независимостью поведения и самодостаточностью.

Формирование описанного типа личности связано, в частности, с выраженной и длительно сохраняющейся зависимостью от родителей с ощущением, что их любовь достается как ответ на потенциальные достижения и выполнения долга. Интрапсихический конфликт, порождаемый сочетанием противоречивых личностных тенденций, ведет к нарастанию эмоционального напряжения при недостаточно      й способности к осознанию эмоциональных проблем и адекватному отреагировали эмоций. Уровень фрустрации, неудовлетворенности, тревоги у страдающих ЯБ выше, чем у здоровых. Отмечающаяся у этих больных соматизация тревоги может играть роль защитного механизма, способствующего удовлетворению потребности в зависимости и позволяющего периодически выключаться из социально значимых взаимодействий без ущерба для самооценки.

Наиболее стрессогенными при рассматриваемой форме патологии являются жизненные события, при которых фрустрируется потребность в зависимости или в достижении этих потребностей. К числу таких событий относится утрата привычной социальной         среды (потеря близких, миграция, увольнение с работы, фактическое прекращение брака, трудности в супружеских отношениях). При всех случаях ослабляется со­циальная поддержка, не удовлетворяется потребность в зависимости. Угроза увольнения, реорганизация и конфликты на работе, изменения рода деятельности ведут к фрустрации потребности в достижении или к возникновению угрозы такой фрустрации. Частота таких ситуаций, особенности реакций порождают различия клинического течения и характера язвенного дефекта. В частности, большому язвенному дефекту соответствовали более выраженная тенденция к самодостаточности, независимости поведения и готовность к деятельности с неопределенным исходом, в сочетании с большей частотой жизненных событий, препятствующих реализации тенденций и не позволяющих реализовать потребность в зависимости [20].

По мнению других авторов, психоэмоциональный стресс способствует переходу из преморбидного, компенсированного состояния, скрытой недостаточности гастродуоденальной системы ЯБ. В этом процессе важная роль принадлежит генетичес­ким факторам, определяющим индивидуальную стрессочувствительность. Играя роль «пускового механизма», психоэмоциональный фактор создает условия для фор­мирования стойких функциональных, метаболических, а затем и структурных изме­нений (язва) в гастродуоденальной области, понижая ее толерантность к травмирующим воздействиям [2, 5]. В этом процессе решающая роль принадлежит эмоциям. Эмоции могут оказать позитивное или негативное влияние на ор­ганизм человека – с формированием постоянного эмоционального возбуждения, что создает предпосылки к суммации отрицательного эмоционального возбуждения и генерализации его действия на мозговые структуры и висцеральные функции [21].

 Я.С.Циммерман и Ф.В.Белоусова [5], считают, что становление центральных механизмов язвообразования происходит еще на этапе предболезни и сопровождается увеличением частоты депрессивного компонента в психопатологическом статусе больных с последующим присоединением ипохондрического синдрома.

Результаты исследования 60 больных с ЯБ двенадцатиперстной кишки, проведенных авторами [22], выявлено, что у 93,6% обострению заболевания предшествовали психотравмирующие ситуации, среди которых наиболее часто отме­чались конфликтные ситуации и проблемы в семье и на работе.

Зависимость выраженности невротических и личностных особенностей от тяжести течения ЯБ отмечена многими исследователями [20, 23]. Так, некоторыми авторами установлена связь между учащением обострений ЯБ и переходом ее в непрерывно рецидивирующее течение и частотой нежелательных событий, преимущественно в семейной сфере, при повышенной эмоциональной уязвимости и длительном сохранении отрицательных эмоций. На результаты лечения влияют психологические факторы, уровни тревоги и эмоциональной напряженности. Рубцевание язвы замедлялось у больных, отмечавших конфликты в семье или высокую напряженность работы при неустойчивости рабочей ситуации, и ускорялось при уменьшении напряженности работы и социально оправданном уходе от ответственных обязанностей [20].

По мнению Миронычева Г.Н. [3], непосредственной причиной рецидива ЯБ большинство больных называют какой-либо конфликт.

По данным исследований последних лет, изменения эмоциональной сферы, вегетативной регуляции, адаптационно-компенсаторных возможностей неспецифических систем головного мозга составляют структуру психовегетативного синдрома при ЯБ, тяжесть и выраженность клинических проявлений которого зависит от длительности и тяжести заболевания.

Таким образом, из сказанного, можно сделать вывод, что большинством авторов психосоциальные и эмоциональные стрессы рассматриваются в качестве одного из факторов, играющих важную роль в происхождении и течении язвенной болезни.

 

ЛИТЕРАТУРА

1.           Малкина-Пых И.Г. Психосоматика // Справочник практического психолога. – М.: Эксмо, 2004. –  С.790.

2.           Levenstein S. Bellyaching in these pages: upper gastrointestinal disorders in Psychosomatic medicine // Psychosom. Med. – 2002. – Vol. 64. – №5. - P. 767-772.

3.           Миронычев Г.Н., Логинов А.Ф., Калинин А.В. Психосоматические аспекты язвенной болезни // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии. – 1996. – №3. – С. 35- 40

4.           Вейн А.М. Клинические аспекты  эмоционального стресса //Эмоциональный стресс: теоретические и клинические аспекты / Под ред. К.В. Судакова, В.И. Петрова. – Волгоград, 1997. – С. 138-148.

5.           Циммерман Ю.С., Белоусов Ф.В. Психосоматическая медицина и проблемы язвенной болезни // Клин. мед. – 1999. – Т. 77. – №8. – С. 9-15.

6.           Locke G.R., ZinsmeisterA.R., Talley N.J. et al. Familial association in adults with functional gastrointestinal disorders // Mayo. Clin. Proc. - 2000. - Vol. 75. - №9. - P. 907-912.

7.           Hildebrandt M., Rose M., RuterJ. et al. Dipeptidyl peptidase IV (DP IV, CD 26) in patients with inflammatory bowel disease // Scand. J. Gastroenterol. - 2001. – Vol. 36. –  №10. – P. 1067-1072.

8.           Маев И.В., Барденштейн Л.М., Антоненко О.М., Каплан Р.Г. Психосоматические аспекты заболеваний желудочно-кишечного тракта // Клин.мед. –  2002.  –  Т. 80. – №11. – С.9-13.

9.           Кравцова Т.Ю., Голованова Е.С., Рыболовлев Е.В. Изменения психовегетативного статуса и его коррекция у больных язвенной болезнью // Клин. мед. –  2000.  –  Т. 78. –  №12. – С.34-36.

10.       Levenstein S, Varvo V, Spinella S, Area M: Life events, personality, and physical risk factors in recent-onset duodenal ulcer. // J Clin Gastro­enterol. –  1992. – №14. – P. 203-210.

11.       Porcelli P., Affatiti V., Bellomo A. et al. Alexithymia and psychopathology in patients with psy­chiatric and functional gastrointestinal disorders // Psychother. Psychosom. - 2004. – V ol. 73. – №2. - P. 84-91.

12.       Magui G, DiMarco F, Aggio L, Borgherini G. Psychosomatic fac­tors and peptic ulcer disease. // Hepatogastroenterology. – 1986. – №33. – Р.131-137.

13.       Соловьев А.Г., Шептулин А.А., Аннамамедова Р.А. Состояние эмоционально-личностной сферы у больных некоторыми гастроэнтерологическими заболеваниями // Клин. мед. –  1997.  –  Т. 75. – №1. – С. 27-28.

14.       Overbeck G, Biebl W. Psychosomatische Modellvorstellungen zur Pathogenese der Ulcuskrankheit. Psyche (Stuttg.). – 1975. № 29. –  542 р.

15.       Freyberger H., Leutner V. Die psychosomatische Therapie des Ma-gen – und Zwolffingerdarmgeschwurs. //  Therapiewoche. –  1974. - № 24. –  278 р.

16.       Александер Ф. Психосоматическая медицина./ Пер. с англ. – Москва, 2004. – 335 с.

17.       Spiro H. Peptic ulcer is not a disease, only a sign! Stress is factor in more than a few dys­peptics // Psychosom. Med. - 2000. - Vol. 62. –  №2. –  P. 186-187.

18.        Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. Т. 1 / Пер. с англ. – М.: Медицина,  1994. – 672 с.

19.       Орлов Ю.М. Восхождение к индивидуальности. – М., 1991. – 287 с.

20.       Березин Ф.Б., Безносюк Е.В., Соколова Е.Д. Психологические механизмы психосоматических заболеваний // Рос. мед. журнал. – 1998. – №2. – С. 43-49.

21.       Коркина М.В., Марилов В.В. Роль психосоматических циклов в генезе психосоматических заболеваний // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1998. – Т. 98. – № 11. – С. 30-32.

22.       Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова И.А. Психосоматическая медицина. – М.: Медпресс-информ, 2006. – 565 с.

23.       Белобородова Э.И.,  Корнетов Н.А., Орлова Л.А. Психофизиологические аспекты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста // Клин. мед. – 2002. – Т. 80. – № 3. – С. 61-69.