К.м.н. Измайлов Т.Р., профессор Паньшин Г.А., д.м.н. Даценко П.В.

ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития. Москва

Стратегия лечения глиом 3 степени злокачественности.

По темпам роста заболеваемости среди всех онкологических новообразований опухоли головного мозга находятся на 3-м месте [1, 4]. Использование комплексного лечения является в настоящее время общепринятой тактикой при злокачественных опухолях центральной нервной системы. На первом этапе проводится хирургическое удаление опухоли, в дальнейшем проводится лучевая терапия на ложе удаленной (остаточной) опухоли, затем курсовая химиотерапия [3, 5, 6]. Основным способом усиления локального контроля в настоящее время является использование современных конформных методик лучевой терапии в сочетании с радиомодификаторами и химиотерапией [2]. Современная химиотерапия не является альтернативой лучевой терапии, так как не решает проблему излечения первичных опухолей центральной нервной системы [8]. По данным многофакторного анализа у больных с опухолями центральной нервной системы вероятность локального контроля опухоли определяется только уровнем СОД. Однако излечение первичной опухоли значимо не влияет на общую выживаемость при применении только лучевой терапии, а при использовании комбинированного лечения увеличивается медиана общей выживаемости [1, 7].

В компьютерной базе данных РНЦРР на октябрь 2011 года состоит 537 пациента с первичными опухолями головного мозга grade 1-4 , степень злокачественности grade 1-2 диагностирована у 108 (20,1%), grade 3 – у 98 (18,2%), grade 4 – у 286 (53,2%).

Более 70 различных факторов для каждого пролеченного больного, отражающие первичную распространенность заболевания, методику лечения, ее эффективность и неудачи интегрированы в компьютерной базе данных. Для анализа неудач лечения использовался расчет кумулятивной выживаемости с помощью программы Statistica 8.0 и SPSS.

После специального лечения из 53 пациентов с инициальным уровнем индекса Карновского 80-100% при медиане наблюдения 6 месяцев умерло 2 (3,7%), при уровне 60-70% из 40 пациентов – 5 (12,5%; медиана 13 месяцев), при уровне 30-50% из 5 пациентов – 2 (40%; медиана 17,8 месяцев) (рис.1)

Рис 1. Общая выживаемость в зависимости от инициального уровня индекса Карновского при злокачественных опухолях головного мозга grade 3.

При инициальном уровне индекса Карновского менее 60% 3-5 летняя общая выживаемость составила 51,8%, при инициальном уровне 60-70% – 75%, при инициальном уровне 80-100% – 94,2% (p=0,057). В целом, девять пациентов (9,2%) пережили 10-летний срок после начала специального лечения.

По данным международного исследования (EORTC trial 22844+22845) в 2002 г. EORTC предложены прогностические факторы [7] для общей выживаемости у взрослых пациентов с опухолями головного мозга низкой степени злокачественност.

Общее количество пациентов с суммарным числом факторов «0 – 3» составило 79 (медиана наблюдения – 8,2 месяцев), умерло 2 (2,5%), при числе факторов «4 – 6» из 20 пациентов (медиана наблюдения – 11,4 месяца), летальный исход зарегистрирован у 7 (35%) (рис.2)

Рис 2. Общая выживаемость в зависимости от суммарного числа факторов риска при злокачественных опухолях головного мозга grade 3.

При наличии «0 - 3» прогностических факторов 3-5 летняя общая выживаемость составила 93,4%, при «4 - 6» прогностических факторах – 48,3% (p=0,004).

На основании этого анализа можно выделить группу с низким (сочетание «0 – 3») и высоким уровнем риска (сочетание «4 – 6» факторов) для общей выживаемости.

Достоверных различий общей выживаемости при злокачественных опухолях головного мозга grade 3 в группах дистанционной лучевой терапии и химиолучевого лечения не выявлено (p=0,74). Вероятно, что для получения статистически значимых различий между группами с разными вариантами лечения при низких показателях выживаемости требуются более крупные статистические выборки.

Для опухолей grade 3 высокой значимостью является классификация EORTC, разработанная для опухолей низкой степени злокачественности. Сочетание более трех выделенных в ней факторов достоверно приводит к резкому снижению продолжительности жизни.

Результаты лечения глиом grade 3, опубликованные в статье, убедительно свидетельствуют о значимости функционального состояния пациента до начала лучевого этапа. Инициальный уровень индекса Карновского явился значимым прогностическим параметром для последующей оценки общей выживаемости.

Проведенный анализ показывает, что увеличение РОД не приводит к снижению показателей выживаемости. Можно использовать режим среднего фракционирования у пациентов, способных обслуживать себя самостоятельно

В нашей работе приведенные результаты свидетельствуют о необходимости “радикализма” в лечении опухолей головного мозга. Даже при выраженном неврологическом дефиците и невозможности удаления большей части опухоли в арсенале врачей остаются методы лечения, позволяющие увеличить продолжительность жизни у большого числа онкологических больных, и при этом с сохранением качества жизни. Программы химиолучевого лечения, используемые в клинической нейроонкорадиологии, постоянно совершенствуются.

Список литературы.

1. Buckner JC, O'Fallon JR, Dinapoli RP et al. Prognosis in patients with anaplastic oligoastrocytoma is associated with histologic grade // J Neurooncol. 2007 Sep;84(3):279-86. Epub 2007 Apr 13.

2. Friedman H.S., Kerby T., Calvert H. Temozolomide and treatment of malignant glioma // Clin. Cancer Res. 2000. Vol. 6. P. 2585–2597.

3. Hirose Y., Berger M.S., Pieper R.O. p-53-Effects both the duration of G2/M arrest And the fate of temozolomide- treated human glioblastoma cells // Cancer Res. 2001. Vol. 61. P. 1957–1963.

4. Hottinger AF, Yoon H, DeAngelis LM Neurological outcome of long-term glioblastoma survivors // J Neurooncol. 2009 Dec;95(3):301-5. Epub 2009 Jun 26.

5. Moen MD. Bevacizumab: in previously treated glioblastoma // Drugs. 2010;70(2):181-9.

6. Osoba D., Brada M., Yung W.K.A. et al. Health-related quality of life in patients with anaplastic astrocytoma during treatment with temozolomide // Eur. J. Cancer. 2000. Vol. 36. P. 1788–1795.

7. Pignatti F, van den Bent M, Curran D et al. Prognostic factors for survival in adult patients with cerebral low-grade glioma // J Clin Oncol. 2002. Apr 15; 20(8): 2076-84.