К.м.н. Волошенюк А.Н., Филинов С.В.

Белорусская медицинская академия последипломного образования,

Республика Беларусь

Оптимизация оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой на раннем госпитальном этапе

Анализ летальности пострадавших от политравмы свидетельствует о том, что основными причинами смерти являются шок и кровопотеря, а меры, принимаемые для эффективного лечения шока, недостаточны и требуют дальнейшего совершенства. Как показывает практика, часть пострадавших от политравмы выживает, если в первый «золотой час» после госпитализации организованы своевременная диагностика и лечение, которые, прежде всего, зависят от уровня подготовки медицинского персонал и адекватного оборудования противошоковой палаты [1, 4, 5].

В современных клиниках передовых стран США и Западной Европы организации работы по оказанию помощи напрямую связана с поступлением пострадавших в противошоковые палаты. Последним уделяется первостепенное значение. Так, из 300 больных, лечившихся в Венской клинике Unfallchiruigie в 1995-1998 гг., рентгенография грудной клетки в противошоковой палате была сделана всем 300 пациентам, сонография - 259, компьютерная томография черепа - 227, грудной клетки - 120, таза - 78, живота - 119, позвоночника - 58, ангиография - 59 больным [2, 3, 4, 5].

В 2005 году на базе ГУ «9-я клиническая больница г. Минска» проведена реорганизация приемного отделения, налажена работа противошоковой палаты в непосредственной близости от смотровых комнат и входа в приемное отделение. В реанимационном зале и кабинете КТ были установлены стационарные наркозно-дыхательные аппараты, имелась модифицированная транспортная каталка с портативным аппаратом ИВЛ, транспортировочным рентгенопрозрачным щитом и транспортным мониторингом витальных функций. Обеспечена возможность проведения оксигенотерапии всем кислородозависимым пациентом на этапах диагностики и транспортировки. Все растворы, подготовленные к инфузии, были подогреты до температуры тела. Из реанимационного зала пациент переводился либо в операционную либо в отделение реанимации.

Основные задачи при организации помощи на уровне приемного покоя сводились к выполнению бригадой специалистов ряда диагностических исследований и лечебных мероприятий с одновременным проведением интенсивной терапии по поддержанию витальных функций и выполнению экстренных оперативных вмешательств.

Последовательность действий выглядела так:

- проведение комплекса мероприятий по реанимации и интенсивной терапии пострадавшим с нарушениями жизненно-важных функций или при реальной угрозе их развития при поступлении;

- выполнение того же комплекса при проведении диагностических исследований и транспортировки в операционную, АРО, диагностические кабинеты;

- анестезия при лечебно-диагностических мероприятиях;

- принятия решения о выполнении оперативных вмешательств и месте госпитализации и обеспечение преемственности в оказании помощи больным.

В течение 2006 года в условиях реанимационного зала выполнено интубаций трахей, включая реанимационные мероприятия – 186, сердечно-легочная реанимация: всего 37, безуспешная у 14, катетеризация центральных вен – 98, инфузионная терапия – 469.

Анестезиологическая деятельность включала проведение различных видов обезболивания, преимущественно внутривенного, включая седацию у 208 пострадавших при выполнении КТ и других манипуляций. Закрытая репозиция переломов и вывихов выполнена у 53 пострадавших.

При анализе карт (сплошная выборка) у 78 пациентов с тяжелой сочетанной травмой и изолированной тяжелой ЧМТ при поступлении в приемное отделение немедленная интубация трахеи потребовалась 70 больным, сердечно-легочная реанимация – 10 пациентам.

При анализе 133 историй болезни оперативные вмешательства были выполнены у 114 пострадавших (85,7%), которым было выполнено 197 операций. Неотложные оперативные вмешательства рассматривались, как основное противошоковое мероприятие и выполнены в 82 случаях. По виду оперативные вмешательства распределились следующим образом:

- дренирование плевральных полостей – 37;

- торакотомия – 6 (из них у 4 – ушивание разрыва легкого, у 1- раны сердца);

- видеолапароскопия – 39, закончившиеся лапаротомией у 35 (спленэктомия – 15, ушивание разрывов печени – 17, ушивание разрывов почки – 1, операции на поджелудочной железе - 2).

Срочные оперативные вмешательства выполнялись в пределах 2-4 часов после устранения жизнеугрожающих состояний предоперационной подготовкой и активной диагностикой по следующим показаниям:

- трепанация черепа у 36;

- ушивание полых органов брюшной полости – 7, мочевого пузыря – 4;

- ПХО ран – 42 (из них 2 ампутации, 7 остеосинтезов).

У 13 пострадавших, имевших несколько повреждений, которые можно назвать доминирующими, проводилось одномоментное вмешательство двумя бригадами (26 оперативных вмешательств). Обязательным условием для проведения подобных вмешательств является качественное анестезиологическое пособие и адекватное восполнение возможной кровопотери.

Таким образом, вышеуказанная реорганизация показала очевидные преимущества по качеству и объему оказанной медицинской помощи, при этом не нужно направлять в операционную недообследованных пациентов, что требует последующей дополнительной транспортировки их в диагностические кабинеты и возвращению больных снова в операционную. Одновременное проведение лечебно-диагностических мероприятий и выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств способствует максимально полному соблюдению принципов концепции ортопедической и хирургической реанимации.

Литература

1. Анкин Л.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы). – М.-2004 – С.173.

2. Волошенюк А.Н., Стебунов С.С., Покляк-Вольский И.И. Хиургия чрезвычайных ситуаций. – Мн.-2010 – С.277.

3. Соколов В,А. Дорожно-транспортные травмы: руководство для врачей. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 176 с.

4. Tscherne H., G. Regel Unfallchirurgie Trauma management Springer verlag Berlin-Heidelberg – New-Jork-1997. P.405.

5. Vecsei V., Wolf S., Dittmann M., Frede H.E. Klinische Versorgung des Polytraumatisierten // Сhirurg. 1978. Bd.49, № 5. P.737-743.