Давидович. В.В., Грачев С.С.

УЗ «4-ая городская клиническая больница им. Н.Е.Савченко», Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Республика Беларусь

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОСТАЗА И РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ АНЕСТЕЗИИ В БАРИАТРИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

По прогнозам экспертов ВОЗ к 2015 году примерно 2,3 миллиарда взрослых людей будет иметь избыточный вес и более 700 миллионов будет страдать ожирением. Эпидемия ожирения представляет собой беспрецедентную проблему здравоохранения, которая к тому же недооценивается, плохо изучена и не осознается как государственная проблема, имеющая значительные экономические последствия. [1]. В 90-е годы метаболические нарушения и заболевания, развивающиеся у лиц с ожирением, объединили рамками «метаболического синдрома». С развитием концепции метаболического синдрома рамки его расширились, объединив следующие симптомы и проявления: абдоминально-висцеральное ожирение, инсулинорезистентность и гиперинсулинемию, дислипидемию, артериальную гипертензию, нарушение толерантности к глюкозе - сахарный диабет типа 2, ранний атеросклероз - ИБС, нарушения гемостаза, гиперурикемию и подагру, микроальбуминурию, гиперандрогению. [2]

Хирургическое лечение пациентов с ожирением требует тщательной оценки анестезиологического и хирургического риска. Причем риск осложнений находится в прямой зависимости от величины индекса массы тела, т.е. с увеличением индекса массы тела частота осложнений увеличивается. [3,4] Приводимые в литературе данные показывают, что периоперационное эпидуральное введение местных анестетиков значительно снижает частоту наиболее опасных осложнений и смертельных исходов.

В проводимом исследовании мы придерживались концепции мультимодальной ноцицептивной защиты, позволяющей применение малых доз нескольких компонентов анестезии, действующих на разных уровнях проведения ноцицептивных импульсов, что позволяет достигать необходимого результата ноцицептивной защиты при минимуме побочных эффектов [5].

Целью данного исследования: явилось повышение безопасности анестезии в бариатрической хирургии посредством внедрения в практику методики комбинированной анестезии на основе грудной перидуральной блокады как мультикомпонентной антиноцицептивной защиты.

Задачи исследования:

1. Проанализировать и объективизировать динамику показателей гемостаза у пациентов с морбидным ожирением в периоперационный период.

2. Проанализировать раннюю послеоперационную реабилитацию пациентов в аспекте эффективности антиноцитептивной защиты.

В настоящее исследование было включено 60 пациентов (25 - 70 лет, ASA III-IV) с морбидным ожирением (ИМТ от 41 до 89 кг/м2), которым выполнялись бариатрические хирургические вмешательства. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от используемого метода анестезии: 1-я группа – 30 пациентов, которым выполнялась комбинированная анестезия на основе высокой грудной эпидуральной блокады в сочетании с ингаляцией малых доз севофлюрана в составе газонаркотической смеси; 2-я группа – 30 пациентов, которым выполнялась многокомпонентная сбалансированная эндотрахеальная анестезия по стандартизированной методике. Статистическая обработка данных проводилась с применением параметрических (M±SD) и непараметрических критериев (медиана, 25-й – 75-й процентили) с использованием пакета программ Statistica 6.0 для Windows. Характеристика пациентов представлена в таблице 1. Внутри выделенных групп не было отмечено значимых различий по антрометрическим данным, классу ASA, соматическому статусу, сопутствующей патологии, длительности хирургического вмешательства.

Таблица 1. Характеристика пациентов.

Показатель	Группы
	1-я	2-я
Возраст, лет(M±SD)	47±9,6	45±10,5
Пол (м/ж), чел	6/24	6/24
Масса тела, кг (M±SD)	137,5±39,1	140±26,9
Рост, см (M±SD)	166,5±7,1	168,5±7,8
ИМТ, кг/м^2 (M±SD)	50±12,9	51±10,3
ASA III, %	80% (24/30)	80% (24/30)
ASA IV, %	20% (6/30)	20% (6/30)
ИБС, %	60% (18/30)	50% (15/30)
Длительность операции, мин (M±SD)	75±22,6	72±24,2

Премедикация в обеих группах проводилась атропином 0,1% в дозе 0,004-0,008 мг/кг, фентанилом 0,8-1,2 мкг/кг, а также диазепамом - 0,08-0,12 мг/кг.

У пациентов 1 группы проводилась пункция перидурального пространства на уровне Th8 в положении сидя. Индукция кетамином в дозе 1-1,5 мг/кг истинного веса пациентов, релаксанция при интубации сукцинилхолином в дозе 1,5 мг/кг. Поддержание анестезии: газонаркотическая смесь кислорода и севофлюрана, с добавлением закиси азота до МАС – 0,9-1,0, на фоне эпидурального введения местного анестетика – наропина 0,2-0,5% в суммарном количестве 10-15 мл. Поддержание релаксации осуществлялось введением недеполяризующих миорелаксантов: рокурония бромида (эсмерон) в дозе 0,5-0,6 мг/кг актуального веса или атракурия (тракриум) в той же дозировке.

Во 2-й группе пациентам проводилась многокомпонентная сбалансированная анестезия (МСА) по стандартизированной методике: индукция тиопенталом натрия 5–7 мг/кг. Интубация трахеи после релаксации сукцинилхолином - 1,5–1,7 мг/кг. Поддержание анестезии: кислородно-закисно-севофлюрановая смесь, Fi O2 = 35%, Fi N2O = 65%, Fi севофлюрана 0,9–1,2 об.%, С целью обезболивания и седации по ходу анестезии дополнительно вводился фентанил - 2,3–2,7 мкг/кг/час, дроперидол – 0,02-0,04 мг/кг. Поддержание релаксации: рокурония бромид в дозе 0,5-0,6 мг/кг актуального веса или атракурий в той же дозировке.

Результаты и обсуждение:

Всем пациентам с целью профилактики тромбоэмболических осложнений назначались антикоагулянты – препаратами выбора являлись низкомолекулярные гепарины. С целью объективизации изменений в системе гемостаза и выполнения (при необходимости) коррекции осуществлялся периоперационный мониторинг показателей свертываемости у пациентов обеих групп. Показатели, характеризующие гемостаз представлены в таблице 2.

Таблица 2. Показатели гемостаза в периоперационный период.

Параметр (Ме (25;75 процентиль)	До операции			Через 30 мин после операции		Через сутки п/операции
	1-я группа	2-я группа	1-я группа		2-я группа	1-я группа	2-я группа
АЧТВ, сек*	29,9 (25,8;35,8)	29,2 (28;36)	30,2 (28,7;235)		28,9 (25,2;33)	33 (28,6;37,2)	31,6 (27;38,8)
МНО*	1,09 (1;1,2)	1,1 (1,01; 1,17)	1,22 (1,12; 1,37)		1,19 (1,12; 1,29)	1,22 (1,14; 1,3)	1,18 (1,14; 1,27)
Фибриноген, г/л*	4,2 (3,9;4,4)	4,15 (3,8;4,9)	4,2 (3,9;4,53)		4,2 (3,8; 5,1)	4,5 (4,3;4,7)	4,87 (4,5; 5,1)
Тромбин. время, сек*	10,15 (9,5;11,2)	10,3 (10; 11)	10,8 (10;11,3)		10,2 (9,9; 10,6)	11 (10,4;12,1)	10,2 (9,9; 10,5)
Тромбоциты, 10^9/л*	242 (204;267)	232 (210; 264)	251 (214;266)		262 (220; 303)	250 (212;268)	248 (207; 275)

Приведенные данные свидетельствуют о том, что показатели гемостаза в периоперационный период оставались в пределах нормальных значений в обеих группах с прослеживаемой тенденцией к удлинению АЧТВ и МНО. Патологической активации системы гемостаза не наблюдалось ни в одной из групп, что, по-видимому, связано с высоким качеством обезболивания и проводимой антикоагулянтной терапией.

Показатели, характеризующие эффективность ранней послеоперационной реабилитации и послеоперационной анальгезии представлены в таблице 3.

Таблица 3. Показатели, характеризующие раннюю послеоперационную реабилитацию пациентов

Показатель (Ме; 25-75 проц).	1-я группа	2-я группа
Открывание глаз, мин	3 (3;4)*	28,5 (20;38)
Эффективное спонтанное дыхание, мин	7 (6;8)*	73,5 (45;130)
Экстубация, мин	9 (8;10)*	80 (50;140)
Уровень боли по ВАШ, баллы	0-1	3-6
Уровень моторной блокады Bromage, степень	0	0

* p<0,05 по критерию Манна-Уитни при сравнении между группами 1 и 2.

В 1-й группе восстановление спонтанного дыхания происходило через 7 (6;8) минут после окончания операции и экстубация осуществлялась на операционном столе через 9 (8;10) минут, соответственно не требовалось проведение продленной искусственной вентиляции легких. При этом уровень послеоперационной боли на операционном столе по ВАШ был минимальным 0-1 балл. При высоком качестве сенсорного блока, уровень моторного блока по шкале Bromage был равен нулю.

Во 2-й группе послеоперационная реабилитация пациентов требовала продленной искусственной вентиляции легких, так как восстановление спонтанного дыхания наступало через 73,5 (45;130) минут, экстубация была возможна лишь через 80 (50;140) минут, при уровне послеоперационной боли 3-6 баллов по ВАШ.

Полученные результаты достоверно свидетельствуют о преимуществах методики анестезии использованной в 1-й группе, так как она обеспечивает скорейшую послеоперационную реабилитацию пациентов, более высокий уровень аналгезии в послеоперационном периоде. Послеоперационное обезболивание методом постоянной эпидуральной инфузии позволило достигнуть высококачественного послеоперационного обезболивания – уровень боли по ВАШ в покое составлял 0-1 бал, при движении и кашле 0-2 балла.

Во 2-й группе, где послеоперационное обезболивание проводилось при помощи наркотических анальгетиков (промедол 2% 40 мг 3 раза в сутки внутримышечно), уровень боли по ВАШ в покое составлял 3-4 балла, при движении и кашле 4-6 балла.

Выводы:

1. Комбинированная анестезия на основе кетамина, в сочетании с грудной эпидуральной анестезией 0,2-0,5% раствором наропина в сочетании с фентанилом, а также ингаляции малых доз севофлюрана в составе газонаркотической смеси обеспечивает эффективную раннюю послеоперационную реабилитацию пациентов и качественную послеоперационную аналгезию на фоне пролонгированного перидурального введения наропина.

2. Антиноцицептивная защита при обеих методиках анестезии способствует ограничению чрезмерной активации системы гемостаза, что подтверждается данными мониторинга показателей системы свертывания крови.

Литература:

1. ВОЗ. Информационный бюллетень N°311. Ожирение и избыточный вес. 2011 г.

2. Аутлев.К.М., Янин.Е.Л., Кручинин.Е.В., Иванов.В.В. Лечение гигантских грыж передней брюшной стенки у больных с морбидным ожирением. Материалы пятого российского симпозиума по хирургическому лечению морбидного ожирения и метаболического синдрома. Самара -2009, с 8-9.

3. Эпштейн.С.Л. Особенности анестезии и аналгезии при хирургическом лечении пациентов, страдающих морбидным ожирением. // Региональная анестезия и лечение острой боли. – 2009, с 43-60.

4. Adams J. P., Murphy P. G. Obesity in anesthesia and intensive care. Br. J. Anaesth. (2000) 85 (1): 91-108.

5. Helling T.,Willoughby T., et al. Determinants of the need for intensive care and prolonged mechanical ventilation in patients undergoing bariatric surgery. // Obes. Surg.- 2004. 22-34