Золотницкая В.П., Золотова Н.Б.

Санкт-Петербургский государственный медицинский институт им.акад.И.П.Павлова, Центр лазерной медицины, Россия.

Применение радионуклидного метода исследования сосудов нижних конечностей для оценки лечения больных низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ).

Радионуклидное исследование является малотравматичным методом оценки состояния основных магистральных и коллатеральных сосудов сосудов нижних конечностей у больных. Метод, при минимальной лучевой нагрузке на пациента, прост в выполнении, легко переносится, в том числе пациентами пожилого возраста, привлекает возможностью неоднократного применения для контроля за состоянием сосудистого русла.

Для оценки эффективности лечения больных с облитерирующими заболеваниями периферических артерий нижних конечностей (ОАСНК) с применением лазерной терапии на фоне медикаментозной, использовали метод сцинтиграфии нижних конечностей. В настоящей работе представлены результаты лечения 51 больного облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в возрасте от 27 до 79 лет, которые в комплексном лечении получали курс лазеротерапии. Трофические язвы и долго незаживающие раны имелись у 18 пациентов (43%).

Сцинтиграфическое исследование пациентов проводили на гамма-камере ''Sigma-410S” (США, Германия), в положении лежа на спине (исследовались – область стоп, голеней и бедер). В качестве радиофармпрепарата (РФП) использовался препарат "Пирфотех" (производства России), меченый Тс-99m. Так как препарат содержит определенное количество хлорида олова, его можно использовать для метки эритроцитов непосредственно в сосудистом русле больного. Предлагаемая нами методика исследования сосудов нижних конечностей заключается в следующем: за 15 минут до исследования пациенту внутривенно вводится 1 флакон препарата пирфотех, разведенный на изотоническом растворе NaCl. Входящий в его состав хлорид олова химически соединяется с эритроцитами и через 15-20 минут устанавливается равновесное состояние. Затем внутривенно вводится раствор Тс-99м пертехнетата, активностью 250 мБк. Условия записи сцинтиграмм: фотопик 140 кэВ, окно (канал регистрируемой энергии)-20 %. Счет импульсов гамма-квантов на каждую сцинтиграмму составлял не менее 150 000. По трехстепенной шкале определялись степень накопления препарата в сосудистом русле (нормальная, умеренная, высокая), характер распределения радионуклида (равномерный, диффузно-очаговый, очаговый) и симметричность накопления.

В норме РФП равномерно распределяется в сосудистом русле обеих нижних конечностей, с относительным снижением уровня накопления препарата от бедра к стопе. По уменьшению или увеличению активности препарата в том или ином сегменте нижних конечностей можно непосредственно диагностировать изменения периферического кровообращения.

По данным сцинтиграфического исследования у пациентов облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей 1-2А степени ишемии (по классификиции Fontaine) определялось общее неравномерное диффузное снижение кровотока, с более выраженным снижением циркуляции крови в области стоп. У пациентов со 2Б и 3А степенью ишемии на сцинтиграммах выявлено общее снижение накопления РФП во всей конечности, особенно в области стоп, где кровоток в проекции пальцев практически полностью отсутствовал («сцинтиграфическая ампутация»). Распределение препарата в сосудистом русле диффузное, неравномерное. У больных с 3 степенью ишемии и с наличием трофических изменений кожи (гиперкератоз, гиперемия) на фоне общего резкого снижения кровотока, выявлено значительное увеличение циркуляции крови в проекции кожных изменений, которое регистрировалось выраженной гиперфиксацией препарата. По нашему мнению, выявление таких участков с измененным кровотоком следует рассматривать, как определенные «зоны риска» развития в последующем трофической язвы.

После курса лазеротерапии у 75% больных положительная динамика проявлялась увеличением циркуляции крови в обеих конечностях, а в зонах трофических изменений кожи кровоток снижался, сохранялась незначительная гиперфиксация препарата, причем у 10% больных происходило восстановление перфузии. У 20% больных динамики не наблюдалось, у 5% (1-2 больные) - отрицательная динамика. Характерно, что более отчетливый эффект от применения НИЛИ был отмечен у пациентов старше 70 лет.

У пациентов с трофическими язвами до проведения курса лазеротерапии, выявляли резкое усиление кровотока в проекции язвы (на фоне общего снижения циркуляции крови в обеих конечностях), причем эта зона была по размеру всегда больше, чем сама язва. Распределение препарата в этой области диффузно-очаговое, максимально накопление препарата в проекции центра язвы и уменьшение к краям язвы. После курса лазеротерапии у 50% пациентов имелась отчетливая положительная динамика. При сцитиграфическом исследовании кровоток умеренно увеличивался в обеих конечностях. В проекции язвы уменьшался размер зоны гиперфиксации препарата, интенсивность накопление препарата снижалась, при этом клинически размеры язвы достоверно уменьшались. У 7 больных язвы закрывались полностью и на месте язвы оставились трофические изменения, в этих участках интенсивность накопления РФП падала и достигала уровня умеренной степени гиперфиксации.

По данным сцинтиграфического исследования больных ОАСНК установлено, что эффективность лечения коррелирует со степенью ишемии, максимальный эффект наблюдается при минимальной ишемии и возможно излечение больного, а минимальный эффект наблюдается при максимально выраженной ишемии, что указывает на снижение резервных возможностей сосудистого русла.