К.м.н. Закурдяева И.Г.

Федеральное бюджетное государственное учреждение медицинский радиологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Обнинск, Россия

МУЛЬТИДИСЦИПЛНАРНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ЛОКОРЕГИОНАРНЫХ ФОРМ МЕЛАНОМЫ КОЖИ

Практически всеми исследователями отмечается устойчивый рост заболеваемости меланомой кожи. Среднегодовой темп прироста меланомы кожи в России составляет 3,9%, а в мире около 5% и является одним из самых высоких среди злокачественных опухолей. Несмотря на то, что меланома кожи относится к опухолям визуальной локализации, в 2/3 случаев она диагностируется в III-IV стадиях заболевания. Анализ литературы показал, что больные с метастазами меланомы кожи в регионарные лимфатические узлы имеют высокий риск прогрессирования заболевания, от 50 до 80% из них умирают в течение 2-3 лет с момента установления диагноза. Однако, в общей группе больных с, казалось бы, генерализованным процессом есть больные с изолированным поражением лимфатических узлов и достаточно благоприятным течением заболевания, которые нуждаются в локальном и системном лечении.

В ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России с 1991 по 2010 годы проведено лечение 346 больных метастатической меланомой кожи. Изолированные метастазы меланомы в регионарные лимфатические узлы в отдаленные сроки после лечения первичной опухоли (локорегионарная форма) выявлены у 186 (54%) больных, мужчин 87 (46,8%), женщин - 99 (53,2%). Средний возраст больных составил 50,0 ± 12,8 лет. Все больные были распределены на две группы. В первую было включено 140 пациентов, которым проводилось комбинированное лечение. Вторую, группу сравнения составили 46 больных, у которых предпринимались попытки оперативного, лекарственного или лучевого лечения и которые не могли существенно повлиять на продолжительность жизни. Во время лечения, у всех больных этой группы было отмечено прогрессирование заболевания.

Обязательным компонентом паллиативного лечения изолированных метастазов в лимфатические узлы была предоперационная полихимиотерапия: дакарбазин–1000 мг/м² в/в капельно в 1-й день; на 2-й - цисплатин-100 мг/м² в/в капельно и доксорубицин–30 мг/м² в/в капельно. На 3-й день начинали предоперационную лучевую терапию на линейном ускорителе тормозным излучением с энергией 6 МэВ укрупнёнными фракциями по 5 Гр, 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 25 Гр. Лимфаденэктомию выполняли на следующий день после окончания облучения. При локализации метастазов в подмышечной области стандартом была лимфаденэктомия единым блоком всех лимфоузлов включая л/узлы I, II, и III уровня, вместе с окружающими тканями. В паховой области иссекались поверхностные лимфатические узлы, лежащие в пределах бедренного треугольника. Лечение больных с метастазами меланомы в регионарные лимфатические узлы завершалось полихимиотерапией по схеме, описанной выше. На следующий день после полихимиотерапии проводилось облучение лимфатических узлов зон вероятностного барьера метастазирования, по 2 Гр ежедневно до СОД=40 Гр в течение 3-4 недель. При поражении подмышечных лимфатических узлов зоной вероятностного барьера метастазирования была шейно-над- подключичная, при поражении пахово-бедренных – подвздошная области. В последующем, с целью консолидации результатов лечения назначалась лекарственная терапия каждые 2-3 месяца в течение двух лет.

Общая выживаемость больных с изолированным поражением регионарных лимфатических узлов в отдаленные сроки после лечения первичного очага за срок наблюдения в 20 лет в исследуемой группе составила 33,3 ± 6,4%. Причем один год прожили 95,0 ± 1,8% больных; 2 года – 74,0 ± 3,7%; 3 года – 55,9 ± 4,3%; 5 лет – 45,2 ± 4,4%; 38,9 ± 4,5% пациентов прожили 10 лет. В то же время результаты исследования в группе сравнения показали, что большинство больных (43 пациента) умерли в первые 12 месяцев, трое – в течение 13 месяцев наблюдения. Выживаемость после первого года наблюдения составила 6,5 ± 3,6%. Статистические отличия здесь очевидны, и достигают высокой степени достоверности (p=0,0001). Медиана продолжительности жизни в исследуемой группе составила 55,0 ± 9,3 месяца; в группе сравнения - 6,0 ± 0,5 месяца. Таким образом, шанс на излечение от метастазов меланомы в лимфатические узлы в течение 10 лет имеет более трети больных.

Безметастатическая выживаемость в исследуемой группе в среднем составила 78,3 ± 8,8 месяца, медиана 24,0 ± 4,9 месяца.

С целью изучения значимости факторов, влияющих на прогноз заболевания, нами выполнен многофакторный анализ. Было изучено влияние различных демографических и клинико-морфологических переменных на выживаемость больных после комбинированного лечения. На основании однофакторного анализа мы включили в многофакторный клинико-морфологические факторы с достоверным уровнем значимости.

Результаты многомерного регрессионного анализа по Коксу факторов, влияющих на выживаемость больных метастатической меланомой кожи, показали, что достоверное влияние на выживаемость оказывали пол больного и наличие вторичных метастазов.

Заключая можно сделать вывод: больным меланомой кожи с изолированным поражением регионарных лимфатических узлов в отдалённые сроки после терапии первичного очага показано комбинированное лечение, включающее предоперационную лекарственную и лучевую терапию в сочетании с расширенной лимфодиссекцией. Паллиативное лечение позволило 38,9 ± 4,5 % больным прожить 10 лет. Не менее значим и социальный аспект этой проблемы. При абсолютной невозможности излечения метастазов в лимфатические узлы это не всегда немедленный приговор. Упорное лечение больных с использованием всего арсенала имеющихся в настоящее время в руках клиницистов методов позволяет вернуть надежду и продлить жизнь многим из них.