Медицина / 8. Морфологія

Ільїна-Стогнієнко В.Ю., д.мед.н. Вансович В.Є.

Одеський національний медичний університет, Одеса, Україна

Комплексне лікування гострої спайкової кишкової непрохідності у хворих з порушеннями функції печінки

Основними напрямками розробки методів профілактики спайкової хвороби є зменшення травматизації очеревини, зниження запальної реакції в зоні операції, зменшення вірогідності випадіння фібрину в черевній порожнині, відмежування пошкоджених серозних поверхонь [Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., 2001]. Але, жодна з запропонованих профілактичних методик не є універсальною і не дозволяє остаточно вирішити проблему виникнення і прогресування надмірного спайкоутворення в черевній порожнині. Ускладнює розробку ефективних методів профілактики та лікування спайкової хвороби наявність інших захворювань органів черевної порожнини, зокрема гепатиту, при ініціації, перебігу чи рецидивуванні спайкового процесу [Запорожец А.А., 2011; Schnüriger B. et al., 2011]. Однак дані про клінічний перебіг гострої спайкової кишкової непрохідності у пацієнтів з порушеннями функції печінки, особливості розвитку спайкового процесу, особливості механізмів виникнення рецидивів недостатньо досліджені і систематизовані, що значно зменшує ефективність лікування спайкової хвороби та попередження її ускладнень.

Мета роботи: оцінити ефективність застосування препарату групи тіопоетинів при лікуванні гострої спайкової кишкової непрохідності у хворих з порушеннями функції печінки та за умов їх відсутності.

Матеріали і методи. Клінічні дослідження проведені на базі хірургічних відділень міської клінічної лікарні № 9 м. Одеси. Під спостереженням знаходилося 120 пацієнтів (83 чоловіки і 37 жінок), які були госпіталізовані до клініки з ознаками гострої спайкової кишкової непрохідності і мали в анамнезі інтраабдомінальні хірургічні втручання. При госпіталізації хворим проводили стандартне лабораторне обстеження, яке включало біохімічні і функціональні проби печінки. У хворих з ознаками порушення функції печінки (цитоліз, гіперферментемія) проводили специфічні тести: FibroTest, SteatoTest. На підставі отриманих даних хворі були розподілені на дві групи: 1) пацієнти з порушеннями функції печінки (75 осіб), 2) пацієнти без порушень функції печінки (45 осіб). Порушення функції печінки були пов’язані з вірусним гепатитом В і С (31 пацієнт), алкогольним стеатогепатитом (29 пацієнтів), неалкогольним стеатогепатитом (15 пацієнтів).

Після короткотермінової інтенсивної підготовки і проведення стандартних консервативних заходів всі хворі були прооперовані. Оперативне лікування намагалися починати з діагностичної лапароскопії, яка у 35-ти пацієнтів першої групи і 20-ти пацієнтів другої групи була трансформована в лікувальну. Показаннями для лапароскопічного адгезіолізису слугували спайки розташовані в одній чи декількох анатомічних зонах, за відсутності етажної непрохідності, вузлоутворення, за відсутності спайкових конгломератів з залученням петель тонкої кишки. У випадку наявності вищенаведених змін, які потребували розширеного адгезіолізису з наступним назоінтестинальним дренуванням, виконували конверсію доступу – лапаротомію.

Частині пацієнтів першої групи (35 осіб) додатково до стандартної терапії призначали препарат "Глутоксим" – далі в роботі препарат групи тіопоетинів, (розчин для ін’єкцій, 10 мг глутоксиму в 1 мл розчину, ЗАТ "ФАРМА ВАМ", Росія). Препарат відноситься до групи імуностимуляторів, хімічна назва: біс-(гама-L-глутаміл)-L-цистеініл-біс-гліцин динатрієва сіль. Препарат вводили внутрішньом’язово один раз на добу по 10 мг протягом 14 діб щодобово. Додатково цим пацієнтам призначали препарат групи гепатопротекторів «Есслівер форте» (Nabros Pharma, Індія) після відновлення пасажу по кишечнику по 2 капсули двічі на добу протягом місяця, надалі 2 місяці по 1 капсулі один раз на добу. Із зазначених 35 пацієнтів 15-ти хворим виконаний лапароскопічний адгезіолізис, у 20-ти хворих була виконана лапаротомія.

Після виписки зі стаціонару пацієнти знаходились під спостереженням протягом 3 років, оцінювали кількість рецидивів спайкової хвороби після проведеного лікування. У разі виникнення рецидиву спайкової кишкової непрохідності хворих повторно оперували. Під час оперативного втручання оцінювали морфологію спайкового процесу в черевній порожнині: поширеність спайкового процесу, структуру та кількість спайок. Оцінку достовірності відмінностей у досліджуваних групах проводили за допомогою точного критерію Фішера.

Результати досліджень. В результаті проведених спостережень з’ясовано, що у пацієнтів без порушень функції печінки кількість рецидивів спайкової хвороби статистично вірогідно не відрізнялась при виконанні лапаротомії і лапароскопії (р=0,6289). У пацієнтів з порушеннями функції печінки спостерігали тенденцію до збільшення кількості хворих з рецидивами спайкової хвороби при лапаротомії порівняно з лапароскопією, але виявлені відмінності були статистично невірогідні (р=0,2636). Надалі порівняли кількість рецидивів спайкової кишкової непрохідності протягом 3-х років після оперативного втручання у хворих з порушеннями функції печінки (1 група спостереження) та хворих без порушень функції печінки (2 група). В разі виконання лапаротомії кількість хворих з рецидивами спайкової хвороби була статистично вірогідно більшою в першій групі, порівняно з другою (p=0,0028). Кількість рецидивів спайкової кишкової непрохідності при виконанні лапароскопічного адгезіолізису також була статистично вірогідно більшою у пацієнтів з порушеннями функції печінки (р=0,0412).

Слід зазначити, що у пацієнтів першої і другої групи відрізнялась морфологія спайкоутворення в черевній порожнині. У пацієнтів без порушень функції печінки рецидиви спайкової хвороби спостерігали переважно в перший рік після лапаротомії з приводу гострої спайкової кишкової непрохідності – 38 осіб (84,4 %). Спайковий процес лише у 12 хворих (26,7 %) виходив за межі анатомічної області, в якій виконувалось оперативне втручання і охоплював не більше однієї суміжної області. У 31 хворого (68,9 % випадків спостереження) рецидив гострої спайкової кишкової непрохідності був викликаний поодинокими спайками.

У пацієнтів з порушеннями функції печінки частота рецидивів спайкової хвороби в перший, другий та третій рік спостереження після оперативного втручання була майже однаковою, відповідно 15 (37,5 %) хворих, 12 (30,0 %) і 13 (32,5) хворих. Морфологія спайок також відрізнялась від хворих без порушень функції печінки, переважали множинні, короткі, площинні спайки. У 38 хворих (95,0 %) спайковий процес виходив за межі анатомічної області, в якій виконувалось оперативне втручання і охоплював більше однієї суміжної області. Випадків, коли рецидив гострої спайкової кишкової непрохідності викликали поодинокі спайки у пацієнтів з порушеннями функції печінки не спостерігали.

Виходячи з отриманих даних запропонували доповнення до схеми стандартної консервативної терапії гострої кишкової спайкової непрохідності: хворим з порушеннями функції печінки призначали додатково до стандартної схеми препарат групи тіопоетинів та гепатопротектор. В результаті проведених клінічних спостережень з’ясували, що призначення зазначених препаратів статистично вірогідно зменшує кількість рецидивів спайкової хвороби у пацієнтів, яким виконана лапароскопія, порівняно з хворими, які додатково не отримували тіопоетин і гепатопротектор (р=0,0133). Меншою була кількість рецидивів за умов застосування зазначених препаратів і у пацієнтів з порушеннями функції печінки, яким виконували лапаротомію з приводу гострої кишкової непрохідності (р=0,0268).

Висновки. У пацієнтів з порушеннями функції печінки спостерігається статистично вірогідно більша частота рецидивів спайкової хвороби, після оперативного втручання з приводу гострої спайкової кишкової непрохідності. Частота рецидивів спайкової хвороби не залежить від виду оперативного доступу: лапаротомія – лапароскопія. Застосування препаратів групи тіопоетинів та гепатопротекторів у хворих з порушеннями функції печінки при лікуванні гострої спайкової кишкової непрохідності зменшує кількість рецидивів спайкової хвороби очеревини протягом трьох років спостереження після оперативного втручання.