Системный подход в организации медико-социальной помощи детям и подросткам в условиях крупного города.

Н.Г.Петрова, М.В.Петров, О.В.Калиниченко, М.Н.Степанова

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова, Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия.

Одним из последствий системного социально-экономического кризиса в стране и его проявлением является существенного ухудшение показателей общественного здоровья в целом и здоровья детского населения в частности. Поскольку и сам кризис, и его последствия носят системный характер, их преодоление и существенное улучшение показателей здоровья возможно лишь при реализации комплексного подхода в решении данной проблемы.

Как известно, системный подход включает несколько определяющих характеристик: выделение четкой цели с ее структуризацией на отдельные подцели (разного порядка) и задачи; выделение в рамках системы отдельных подсистем с установлением взаимосвязей и взаимозависимостей между ними; понимание диалектичности рассмотрения отдельных подсистем (с одной стороны, как обособленных и самостоятельных, с другой, как элементов внутри единой системы); оценку влияния факторов внешней среды с последующей гармонизацией внутренней структуры в в соответствии с ними и некоторые другие.

Учитывая данные предпосылки, мы обосновали системный подход к решению проблемы улучшения здоровья детского населения в условиях крупного города. При этом учитывалось, что детского население включает в себя различные составляющие (подсистемы), отличающиеся по ряду признаков и соответственно подходов к решению единой проблемы: а) дети разного возраста (в соответствии с классификацией ВОЗ); б) организованные и неорганизованные дети; в) дети из нормальных и социально неблагополучных (по разным критериям) семей. Кроме того, проблема рассматривалась в контексте крупного города, т.к. структура и организация оказания медицинской и социальной помощи здесь отличается от таковой в других типах поселений.

Применительно к анализируемой проблеме главную цель мы сформулировали следующим образом: улучшение здоровья детского населения. Для ее решения мы выделили четыре основных подцели: улучшение условий жизни; совершенствование оказания медицинской помощи; совершенствование оказания социальной помощи; обеспечение интегрированного подхода в оказании медико-социальной помощи.

Далее в рамках каждой подцели мы выделили несколько направлений (подцелей II порядка). Так, улучшение условий жизни, на наш взгляд, должно включать в себя:

А.Общее улучшение социально-экономических условий в стране, что будет способствовать улучшению материального состояния всей категорий граждан и укреплению материально-технической базы учреждений дошкольного и школьного образования. Данная подцель включает в себя (подцели 2-го порядка): повышение уровня пособий (социальных выплат и доплат), которые реально могут обеспечить достойное существование (родителей, детей, лишившихся попечения родителей и прочих категорий); расширение сети дошкольных учреждений; улучшение условий пребывания в школе; развитие инфрастуктуры учреждений для внешкольного пребывания детей (культурной и спортивно-оздоровительной направленности).

При этом особого подхода требует контингент детей из семей социального риска (дети из социально-неблагополучных. неполных, многодетных семей, лишившиеся попечения родителей. безнадзорные дети, дети-инвалиды). Как известно, законом для перечисленных категорий граждан определен ряд льгот. Однако до настоящего времени даже научно не определен реально необходимый объем этих льгот (от числа мест для обучения и трудоустройства детей с ограниченными возможностями до числа учреждений и сотрудников в учреждениях внешкольного воспитания и образования). Соответственно в рамках данной подцели выделено направление, касающееся научной разработки указанных вопросов. Таким образом, реализация данной подцели имеет научный, правовой (нормативно-законодательный), финансовый, материально-технический и организационный компоненты (подцели), которые далее должны быть структурированы с учетом конкретных (более «узких») задач. Кроме того, четко должен быть определен исполнитель – уровень решения задач (федеральный, региональный, районный или муниципальный).

Следующей подцелью первого порядка является совершенствование медицинской помощи. Во-первых, эту подцель можно разделить по основным типам медицинских учреждений: соверешенствование амбулаторно-поликлинической, стационарной, скорой, реабилитационной (в т.ч. санаторно-курортной) помощи с последующим делением в соответствии с организационно-функциональной структурой ЛПУ. Например, улучшение работы детских поликлиник в качестве более узких направлений включает улучшение работы участковой службы, неонатологической и абилитационной помощи, узкоспециализированной помощи, помощи, оказываемой медицинскими работники дошкольных и школьных учреждений и т.д. Иным принципом структуризации может быть совершенствование диагностической, профилактической, лечебной помощи. В рамках любого из выбранных направлений задачами следующего уровня могут быть: определение потребностей различных групп населения в различных видах помощи (услуг), ресурсов, необходимых для их удовлетворения, приведение в соответствие потребностей и всех видов ресурсов (а также достижение баланса между отдельными ресурсами), обеспечение единой системы контроля качества медицинской помощи, разработка и реализация мер по мотивации медицинского персонала и детей (их родителей) к реализации всего комплекса мероприятий, направленных на улучшение здоровья и т.д. Отдельной, актуальной и вполне решаемой на современном этапе задачей является привлечение к оказанию помощи детям коммерческих медицинских организаций с софинансированием из бюджета и личных средств пациентов. А для этого, опять же, необходим мониторинг тех групп пациентов, которые могут участвовать в реализации данной программы, и тех организаций, которые могут оказывать услуги соответствующего профиля. Возможно также софинансирование таких проектов (программ) из фондов (пенсионного, обязательного медицинского, социального страхования). И опять же, в рамках каждой группы направлений необходима дифференциация с учетом контингента детей. Наконец, в перспективе возможно создание новых организационно-функциональных структур (опыт работы которых уже имеется в отдельных регионах).

Третьей подцелью является совершенствование оказания социальной помощи нуждающимся контингентам. Данная подцель также должна быть структурирована на ряд составляющих. Во-первых, должны быть разработаны четкие стандарты и нормативы оказания социальной помощи, оказываемой в среднем либо отдельным (четко определенным группам пациентов), либо одним социальным работником (не в виде числа прикрепленных лиц, а в виде среднего ежедневного или ежемесячного объема оказанных услуг), либо соответствующим отделением комплексного центра социального обслуживания. В свою очередь, решение предыдущей задачи невозможно без четкого определения контингентов, нуждающихся в социальной помощи (что само по себе является сложной задачей и требует участия многих государственных и общественных структур при координирующей роли соответствующего отдела районных администраций), и их потребностей в разных видах медицинской и социальной помощи. С учетом предыдущего должна быть скорректирована структура учреждений, оказывающих социальную помощь разным контингентам населения, с выделением отдельных учреждений для помощи семьям (детям), оказавшимся в трудной жизненной ситуации. Естественно, что инфраструктура и материально-техническая оснащенность этих учреждений должны обеспечивать оказание адекватной помощи. Отдельной задачей является система подготовки и переподготовки кадров социальных работников, которая в настоящее время практически отсутствует. А это, в свою очередь, подразумевает формирование квалификационных требований, внесение соответствующих изменений в нормативную базу, создание образовательных учреждений, готовящих работников разного уровня, их периодическую аттестацию, налаживание выпуска необходимой методической литературы, дифференциацию оплаты труда с учетом уровня образования, результатов аттестации и т.д.

В качестве отдельной подцели мы выделили интеграцию деятельности медицинских, социальных служб и других структур, участвующих в оказании медико-социальной помощи, что особенно актуально для крупно города с его сложной инфраструктурой. До настоящего времени интеграция медицинских и социальных учреждений шла по пути включения социальных работников в штат ЛПУ и наоборот. Это также является самостоятельной научной задачей. Однако, на наш взгляд, для обеспечения комплексной медико-социальной помощи необходимо участие многих врачей и ЛПУ (и естественно, сотрудников социальных служб), а главной задачей является их интеграция и согласованные действия. Решение этой задачи возможно только (как минимум) на районном уровне при наличии автоматизированной системы контроля и учета нуждающихся во всех видах помощи и степени удовлетворения этой нуждаемости. При этом опять же, понятно, что введение автоматизированной системы порождает целый комплекс задач и направлений их реализации. Но без персонализации данных действительная интеграция вряд ли будет возможна. Требует решения также задача унификации и формализации учетно-отчетной документации и разработки единых критериев (показателей) работы социальной (медико-социальной) службы.

Таким образом, задача улучшения здоровья детского населения – сложна и многоаспектна, и ее решение возможно только при реализации системного подхода с выделением предложенных выше моделей и направлений которые могут быть уточнены и конкретизированы с учетом региональных особенностей.