Жданок Д.Н.*, Овчинников А.А.*, Дробижев М.Ю.**

*Новосибирский Государственный Медицинский Университет, Россия

**НИЦ ММА им. И. М. Сеченова, Россия

Клинико-коммуникативные нарушения у пациентов с шизофренией на примере ситуации когнитивной неопределённости

На сегодняшний день многими авторами признаётся, что при шизофрении, помимо позитивной и негативной симптоматики, наблюдается так называемый нейрокогнитивный дефицит [Breier A., 1999]. Нарушения познавательных (когнитивных) функций выявляются при проведении ряда нейропсихологических тестов, например, теста Струпа для оценки селективности внимания (Stroop test) и тесте беглости речевых ответов (Verbal Fluency Test). Когнитивные функции играют первостепенную роль в социальном функционировании человека. Социальная дезадаптация при шизофрении во многом определяется степенью нейрокогнитивного дефицита [Магомедова М.В., 2000]. Также показано, что когнитивные нарушения часто предшествуют клинической манифестации шизофрении и обнаруживаются среди родственников пациентов [Park S., Holzman P.S., 1995].

Когнитивные функции активно вовлечены в повседневную деятельность человека, определяя его поведение и вовлечённость в социальные интеракции. Значительная часть повседневной деятельности протекает в условиях, которые можно обозначить как когнитивная неопределённость [Голдберг Э., 2003], т.е. при принятии того или иного решения не существует однозначного ответа, какого-либо жёстко детерминированного алгоритма или плана.

В условиях решения задач, не предполагающих однозначного выбора, задействованы наиболее молодые в фило- и онтогенетическом плане отделы головного мозга человека, в частности, префронтальная кора. Префронтальная кора обеспечивает интеграцию всех участков коры головного мозга и участвует в организации наиболее сложных форм поведения, связанных с социальной активностью человека, где не существует жёстко детерминированных схем и стратегий и необходима определённая пластичность при принятии решений в ситуации когнитивной неопределённости.

Как известно, при шизофрении наблюдается дисфункция префронтальной коры в виде гипофронтальности, связанной со снижением дофаминовой нейротрансмиссии в мезокортикальном дофаминовом тракте, в то время как в мезолимбическом тракте происходит избыточное выделение дофамина [Davis K., 1991]. Гипофронтальность ответственна за развитие дефицитарной симптоматики, в том числе нейрокогнитивного дефицита. Таким образом, можно сказать, что снижение социальной активности, социальная дезадаптация во многом связаны с явлениями гипофронтальности при шизофрении, определяя социотоксичность эндогенной патологии. Нарушение работы префронтальной коры затрудняет деятельность в ситуациях когнитивной неопределённости, искажая её. Исходя из этого, представляется актуальным моделирование ситуации когнитивной неопределённости в эксперименте для изучения нейрокогнитивного дефицита и его последствий в виде нарушения социального функционирования больных шизофренией.

Большинство экспериментально-психологических методик имеют достаточно жёстко детерминированные условия и малопригодны для оценки деятельности в условиях когнитивной неопределённости. С этой точки зрения преимуществом обладают проективные методики, в частности, тест Роршаха. Проективным методикам присуща неструктурированная задача, допускающая неограниченное количество разнообразных ответов, тестовые задания (стимульный материал) представляют собой своеобразный «экран», на который «проецируются» мыслительные процессы испытуемого.

При шизофрении методика Роршаха выявляет сочетание тонкодифференцированных оригинальных и совершенно абсурдных ответов, повышенную частоту «особых феноменов»: фабулизация, абсурдные ответы, феномен прозрачности, контаминации, ссылки на себя и на предшествующий ответ, смешение фигуры и фона, конфабуляторные ответы, диссоциация симметрии, аутистическая логика, странные вербализации, символические ответы, амбивалентность [Белый Б.И., 2005]. Методика Роршаха не может рассматриваться в качестве диагностической для шизофрении, впрочем, как и любые другие методики, тем не менее, отдельные авторы считают тест Роршаха диагностически валидным для шизофрении. Piotrowski L.A. (1965г.) описывает альфа-индекс - сумму критериев для диагностики шизофрении на основании ответов по тесту Роршаха (количество целостных и нечётких ответов, феномен «темного шока»). Точность диагностики шизофрении на основании альфа индекса, по автору, достигает 83–91 %.

Целью работы являлась оценка возможности теста Роршаха в качестве экспериментальной модели ситуации когнитивной неопределённости у пациентов с шизофренией, выявить возможную связь между результатами тестирования и уровнем социального функционирования пациентов с шизофренией.

Обследовано 35 пациентов с диагнозом параноидная шизофрения (согласно критериям DSM-IV-TR), из них: эпизодический тип течения с нарастающим дефектом (15 пациентов), непрерывный тип течения (20 пациентов), давность заболевания от 8 месяцев до 26 лет, возраст пациентов от 18 до 53 лет. Критерии исключения: наличие выраженной психопродуктивной симптоматики, поведенческие нарушения, затрудняющие контакт с пациентом и выполнение тестов. Обследование проводилось с использованием экспериментально-психологического метода и оценки уровня социального функционирования.

Экспериментально-психологический метод: тест Роршаха, включающий в себя 10 стандартных таблиц (стимульный материал). Оценивалась организационная активность (процент целостных ответов), наличие «особых феноменов», последовательность ответов (сукцессия). В качестве контрольной группы использованы литературные данные по тестированию здоровых испытуемых [Белый Б.И., 2005].

Опросник Шмуклера для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных, содержит 82 вопроса, сгруппированных по разделам: паспортные данные, течение заболевания и особенности наблюдения, общее благополучие, здоровье, образование и трудовая деятельность, работоспособность, дневная активность, материально-бытовая сфера, семья и социальные контакты, общее благополучие.

В ходе исследования наиболее низкая организационная активность (менее 50% целостных ответов) выявлена у пациентов с непрерывным типом течения шизофрении и продолжительностью заболевания более трёх лет. Наибольшее количество «особых феноменов», в основном в виде фабулизаций и необычных вербализаций, выявлено также при непрерывном типе течения шизофрении, однако давность заболевания в этих случаях составляет менее трёх лет. У большинства пациентов (80%) преобладал свободный и бессвязный тип сукцессии (последовательность ответов).

Уровень социального функционирования у пациентов с эпизодическим типом течения (вне экзацербации процесса) в целом удовлетворительный, при непрерывном типе течения наблюдалось закономерное снижение этого показателя прежде всего за счёт утраты социальных контактов и снижения работоспособности.

При сравнении указанных выше показателей теста Роршаха и уровня социального функционирования обнаружено, что по мере увеличения продолжительности заболевания частота «особых феноменов» снижается параллельно со снижением количества социальных контактов и работоспособности, также уменьшается организационная активность и общее число ответов, преобладают симультанные ответы.

Полученные результаты позволяют говорить о прямой корреляции между определёнными показателями методики Роршаха (организационной активности и количеством «особых феноменов»), уровнем социального функционирования и темпом прогредиентности эндогенного процесса.

Организационная активность, «особые феномены» и сукцессия в методике Роршаха косвенно отражают степень дисфункции префрональной коры в ситуации когнитивной неопределённости и рассогласование в работе различных функциональных блоков головного мозга, в частности, правополушарных — ответственных за обработку новой информации, и левополушарных — ответственных за структурированную, повторяющуюся информацию. Данные показатели могут быть использованы в качестве дополнительного (функционального) метода оценки явлений гипофронтальности при шизофрении. Формируется определённый паттерн деятельности в ситуации когнитивной неопределённости - снижается количество популярных и увеличивается процент оригинальных ответов, изменяется организационная активность с вовлечением второстепенных, дополнительных деталей, разобщением с прошлым опытом и с аффективными реакциями, увеличение степени свободы, «непредвзятости» в ходе когнитивной деятельности, более полный охват возможных связей и интерпретаций. Данные особенности могут приводить к коммуникативным нарушениям у пациентов с шизофренией. Большее количество «особых феноменов» при проведении теста Роршаха в начале заболевания может отражать активную стадию процесса и определённые компенсаторные резервы, требующие использование сочетания психофармакотерапии и методов социальной реабилитации.

Список литературы

1. Белый Б.И. Тест Роршаха: теория и практика. – СПб. – 2005. – 240 с.

2. Голдберг Э. Управляющий мозг: лобные доли, лидерство и цивилизация. Пер. с англ. Д. Бугакова. — М.: Смысл, 2003.

3. Логвинович Г. В., Семке А. В. Первичные и вторичные нарушения адаптации при шизофрении. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995. - 210 с.

4. Мосолов С.Н. Некоторые актуальные теоретические проблемы диагностики, классификации, нейробиологии и терапии шизофрении: сравнение зарубежного и отечественного подходов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 6, 2010