Гордіюк М.М., Глазунов О.А.,Фесенко В.І., Карпов В.В.*

Дніпропетровська державна медична академія

КЗ «Стоматологічна поліклініка №6» м. Кривий Ріг*

Бактулін в терапії кандидозного стоматиту у хворих HBV- інфекцією

Зростанню грибкової інфекції в Україні сприяє збільшення числа хворих з імунодефіцитом як вродженим, так і набутим у результаті різних інфекцій, аутоагресії, застосування цитостатиків та антиметаболітів із лікувальною метою [6].

Зміни в системі імунітету, які виникають при уражені печінки можуть обумовлювати розвиток дисбіозу в шлунково – кишковому тракті[3,4,9]. Порушення з боку антифунгальної резистентності сприяють виникненню кандидозного ураження слизової оболонки порожнини рота (СОПР), яке в більшості випадків має хронічний перебіг, а інколи, атиповий та рецидивуючий характер.

Успіх лікування кандидозного ураження СОПР значною мірою залежить від поєднання антимікотиків та лікарських засобів, що підвищують імунологічну реактивність організму в цілому [2]. Але при лікуванні хронічних захворювань печінки важливого значення набуває той факт, що терапія антифунгінозними препаратами (азолами та полієнами) пов’язана з ризиком побічних ефектів (в першу чергу гепатотоксичність) та виникненням толерантності штамів Candida spp.

Останнім часом з’являються все більше клінічних матеріалів, які свідчать про цілеспрямоване включення мікробних біопрепаратів в лікувальний комплекс хворим на кандидоз, в якості замісної терапії [1,5].

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування кандидозного стоматиту у хворих на хронічний вірусний гепатит В (ХВГВ) за допомогою розробленого нами лікувального комплексу, що містить синбіотик бактулін.

Матеріали та методи. У нашому досліджені взяли участь 17 хворих ХВГВ, у яких було діагностовано хронічний кандидозний стоматит. Вік хворих – від 25 до 35 років. З числа обстежених у 12 пацієнтів встановлено гіперпластичний кандидоз, у 5 осіб реєстрували атрофічний кандидоз. У 88,2% хворих діагностовано мікотичний глосит. Частіше зустрічались десквамативна та інфільтративна форма.

Обстеження хворих передбачало оцінку клінічного стану по характеру скарг, об’єктивних змін СОПР: ступенем гіперемії, набряку, наявності гіпертрофії та десквамації, різним за консистенцією та кольором нашарувань. Гігієнічний стан оцінювали за методикою Федорова-Володкіної. Всім хворим проводили мікроскопічне та мікробіологічне дослідження матеріалу з вогнищ ураження. Для обліку кількісного складу мікроорганізмів використовували визначення мікробного числа за допомогою десятинного логарифма КУО (LgКУО/мл). Обов’язковою умовою було визначення чутливості виділених бактерій до антисептиків. Клінічну ефективність лікувальної дії препаратів визначали за співставленням суб’єктивних даних, одержаних під час опитування пацієнтів та бактеріологічного дослідження. Контроль ефективності терапії проводився на 7-й та 14 день від початку лікування.

План лікування визначали суворо індивідуалізовано на підставі клініко-лабораторних даних та узгоджували з лікарем - інфекціоністом. Особливу увагу приділяли навчанню пацієнтів правилам гігієни ротової порожнини. При наявності нальоту, який щільно прилягав до слизової оболонки, призначали чистку спеціальними скребками.

Для базової терапії нами був запропонований лікувальний комплекс, який включав бактеріальний препарат бактулін, до складу якого входить інулін разом з біфідумбактеріями та лактобацилами. Така композиція дозволяє нормалізувати біотоп, стимулюючи функції кишечника та печінки. Бактулін призначали по 1 табл. 2 рази на добу впродовж 6-7 тижнів. Терапія доповнювалась вітамінним препаратом «Supradyn» по 1 драже 1 раз на добу впродовж 1 місяця. Приймаючи до уваги результати чутливості дріжджових грибів до антисептичного препарату Гівалекс (95%), його призначали для зрошенням порожнини рота 1 раз на добу. Курс лікування залежав від тяжкості захворювання та його перебігу. Враховуючи хронічний перебіг стоматиту та рекомендації щодо його лікування пацієнтам проводились повторні курси застосування бактуліну через 6 та 12 місяців.

Результати та їх обговорення. Результати обстеження клінічного стану СОПР та характер змін біотопу виявив різний клінічний перебіг кандидозного ураження. Гігієнічний стан у даного контингенту хворих оцінювався як незадовільний – 2,2±0,2 бали, що свідчить, про недостатній рівень нагляду за ротовою порожниною.

У більшості пацієнтів (58,8%) клінічний прояв кандидозного стоматиту характеризувався наявністю сірувато-білого, а в деяких випадках, коричневого нальоту на слизовій спинці язика, після зняття якого виявлялась болюча, ерозивна, інколи, кровоточива поверхня. У 41,2 % хворих виявлялись поодинокі вогнища нальоту на слизовій оболонці рота, який легко знімався, залишаючи гіперемійовану поверхню та кровоточиві тріщини в кутах рота. Суттєву роль в стоматологічному статусі хворих з вірусним ураженням печінки, на нашу думку, відіграє фактор реплікації вірусу в організмі, тому що з збільшенням тривалості його перситенції підвищується активність клінічного перебігу кандидозу. Так, 76,5% пацієнтів у яких зміна фаз активності патологічного процесу в печінці відбувалися 2-3 рази на рік та з тривалістю гепатиту не менше 5 років відзначали рецидивуючий характер кандидозу. Пацієнти вказували на повернення захворювання після повного зникнення клінічних проявів в процесі лікування.

Аналіз одержаних даних бактеріологічного дослідження у хворих дозволив нам зробити висновок про значний рівень обсіменіння СОПР аеробними та анаеробними бактеріями – мікробне число (lg) КУО становило 4,6±0,4. У 82,3 % випадків гриби Candida виявлялись в асоціації. Найбільш часто висівались асоціації, до складу яких входили Fusobacterium spp., Escherichia coli та гриби Candida (47,1% усіх ізолятів). Дещо рідше (29,4% усіх ізолятів) разом з дріжджовими грибами зустрічались s. faecalis. На долю інших асоціацій, до складу яких входили S. pyogenes, S.sanguis, Bacteroides, Klebsiela pneumoniae припадало близько 23,5% ізолятів. Стрепто – та стафілококова флора висівались в концентрації 10⁴-10⁸ КУО/мл. В той час гриби Candida в порожнині рота зустрічалась в концентрації 10³-10⁶ КУО/мл. Особливо помітна різниця в клінічному прояві кандидозу та в концентрації мікроорганізмів з вогнищ ураження відзначалась у хворих на гепатит з тривалістю не менше 5 років. Очевидно це пов’язано з тим, що з тривалістю та ростом тяжкості гепатиту відзначаються розлади в імунному стані (Т – лімфопенія, дисбаланс субпопуляцій Т-лімфоцитів з переважним зменшенням Т-хелперів, підвищення рівня ЦИК та імуноглобуліну G, а також посилюється дефіцит місцевих імунних факторів захисту) [7,8], які призводять до збільшення кількості умовно-патогенних мікроорганізмів та дріжджових грибів Candida в ротовій порожнині.

Поряд з цим у даного контингенту хворих відзначали прояви канди-дозного дисбактеріозу кишечника різного ступеню. В більшості (52,9%) пацієнтів дисбіоз кишечника характеризувався помірним зниженням біфідобактерій (10⁷-10⁹КУО/г) і лактобактерій (10⁵-10⁸КУО/г) з одночасним зростанням бактероїдів та грибів Candida (10³-10⁴КУО/г). Для мікроекологічного порушення в кишечнику 29,4% інфікованих гепатитом було характерно зниження біфідобактерій майже вдвічі (10⁵-10⁶КУО/г), кількість дріжджоподібних грибів зростала (10⁴-10⁶КУО/г), а також відзначали появу гемолітичних та лактозонегативних форм кишечної палички. У 2 обстежених відзначали збільшення кількості ешерихій при нормальному співвідношені біфідо- та лактобактерій.

Аналіз біохімічних показників крові, що характеризують функціональний стан печінки, встановив достовірне підвищення рівня білірубіну - 34,2±9,8 ммоль/л та активності аланінамінотрансферази (АЛТ) – 2,5±0,7 ммоль/год/л.

Поглиблений аналіз ефективності запропонованої нами лікувальної комбінації в комплексній терапії даного контингенту хворих показав позитивний клінічний та бактеріологічний ефект, показники якого залежали від вихідного ступеня тяжкості стоматиту та вираженості дисбактеріозу. Так, 88,2% обстежених після 2 тижнів з початку лікування відзначали зникнення клінічних проявів кандидозного стоматиту. В 47,1% хворих спостерігали еридикацію грибів, у 41,1% зменшення їх концентрації до норми, що підкріплювалось результатами мікроскопії. Терапія була мало ефективною у 2 хворих, які мали прогресуючий перебіг патологічного процесу в печінці.

Разом з нормалізацією мікрофлори порожнини рота реєстрували покращення в біотопі кишечника, зокрема збільшення кількості повноцінної кишкової палички, лакто – та біфідобактерій, зниження та повна відсутність грибів роду Candida.

З поліпшенням клінічної симптоматики відзначали позитивну динаміку основних біохімічних показників крові, які характеризують функціональний стан печінки. У хворих в порівнянні з вихідними даними спостерігалося зниження рівня білірубіну в сиворотці крові (р<0,05) та показника АлАТ, що підтверджує повідомлення про гепатопротекторну дію препарату бактулін.

Таким чином, запропонований нами спосіб корекції кандидозного стоматиту у хворих ХВГВ з застосуванням препаратів бактулін, супрадин та гівалекс в комплексному лікуванні створює сприятливі умови реабілітації даного контингенту хворих за рахунок нормалізації мікрофлори ротової порожнини та нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, що підтверджено бактеріологічними та клінічними даними.

Література

1. Ефимович О.И. Клинико-лабораторное обоснование терапии дисбак-териоза слизистой оболочки рта: автореф. дис…. Канд.мед.наук.-М., 2002.

2. Казмірчук В.Є. та ін. Навчальни посібник з клінічної імунології та алергології для позааудиторної роботи студентів – 2-е вид., доп. – К.: ТОВ «Поліграф плюс», 2008.- С.116-127.

3. Левитан Б.Н., Умерова А.Р., Левитан Г.Б. Роль кишечной микрофлоры в активации цитокинового механизма воспаления при хронических диффузных заболеваниях печени (ХДЗП) //Матер. междун конгресса «Пробиотки, пребиотики, синбиотики и функциональное питание». Санкт-Петербург. 2007.- С.48.

4. Левицкий А.П., Демьяненко С.О. Роль печени в патогенезе и лечении стоматологических заболеваний//Вісник стоматології.- №5- 6.-2008.- С.124.

5. Ступак Е.П., Россоханова Л.Н. Коррекция микробиоценоза полости рта у больных сахарным диабетом и кандидозным стоматитом //Вісник стоматології. -2008. -№5-6.-С.28 – 33.

6. Федотов В.П. Грибы – п’ятое царство живой природы (достижения и перспективы научных исследований кафедры по медицинской микологии) //Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология.-2004.-№1-2.-С.16-20.

7. Фесенко В.І. Клінічні та лабораторні критерії перебігу генералізованого пародонтиту на тлі хронічного вірусного гепатиту В //Вісник стоматології.- 2002.-№3.-С.16-18.

8. Швець С.В. Ефективність системної ензимотерапії в корекції імунологічних та мікроциркуляторних порушень у хворих на хронічний вірусний гепатит В: Автореф. дис.. .. канд.. мед. наук.- Запоріжжя, 2001.- 20с.

9. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: практич. рук.: Пер. с англ./Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина.-М.:ГЭОТАР-МЕД, 2002.- 864с.