СОЦИАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БОЛЬНЫХ С ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА

(на примере Тамбовской области).

Низовибатько О.Б.

Неоспоримым явлением современной российской жизни стало заметное ухудшение экологической обстановки, особенно в урбанизированных конгломератах, и напрямую связанное с этим ухудшение здоровья и качества жизни людей. Стандартизация и унификация критериев жизни людей в крупном промышленном регионе – актуальная задача современного здравоохранения. В первую очередь это касается больных с распространенными эндокринными заболеваниями, которые мы будем рассматривать на примере аутоиммунной офтальмопатии у больных диффузным токсическим зобом. В основу системы медико-социального мониторинга в указанной области может быть положено изучение качества жизни (КЖ) больных в условиях крупного промышленного региона, поскольку этот критерий имеет интегративный характер и позволяет применять достаточно достоверные измерительные процедуры.

Понятие КЖ первоначально являлось чисто социологическим. Это многофакторное понятие, которое нельзя толковать однозначно, как, например, термин «артериальное давление». Чаще всего, этот термин трактуется как описание определенных социальных и физических возможностей и особенностей индивидуума. Это понятие объединяет в себе показатели содержательности труда и досуга, удовлетворенности ими, уровня комфорта в труде и быту, качества питания и условий приема пищи, качества одежды и предметов обихода, качества жилья, жилой и окружающей среды вообще, качества функционирования социальных институтов, уровня удовлетворения потребностей в общении, знаниях, творчестве и т.д. В связи с этим выделяются и медицинские аспекты КЖ. Под медицинскими аспектами КЖ понимают роль самого заболевания, ограничение функциональной способности, наступающее в результате этого заболевания, а также влияние лечения на повседневную жизнедеятельность и самочувствие больного. На фоне постоянного увеличения случаев хронических заболеваний, медицина направила все усилия на профилактические мероприятия. При этом важно не только продлить жизнь пациентов, но добиться улучшения КЖ. Наряду с физическими ограничениями, пациенты с хронической патологией часто имеют много социальных и психологических проблем как прямого следствия их заболевания. Эти проблемы также подлежат разрешению на этапе реабилитации. Таким образом, именно здесь необходим максимально полный учет изменений КЖ.

Качество жизни — сравнительно новое для медицины понятие, заимствованное из социологии, где под ним понимают способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от этого. Такая трактовка подробно разбирается в работах В.И.Петрова, Л.Ю.Шевченко, Н.Н.Седовой, А.А.Новика, S.IL.Cereseto, H.Waitzkin, Я.И.Коц, Р.А.Либис, S.Katz, C.Cohen. Изучение КЖ больных с эндокринными заболеваниями в условиях крупного промышленного региона практически не изучалось. Отдельные сведения, которые нам удалось обнаружить, не могут считаться репрезентативными и поэтому неправомочно называть авторов соответствующих исследований разработчиками именно данной проблемы.

Целью представленной статьи является определение специфики изучения качества жизни больных с эндокринной патологией в условиях крупного промышленного региона.

Показатели качества жизни у больных во многом зависят от места проживания индивида (город или сельская местность, состояние общественных и межличностных отношений) и внедрения в социум. Предполагается, что формирование, клиническое течение и тактика лечения социально обусловленных эндокринных заболеваний будут заметно коррелировать у больных, проживающих в районах с благополучной социальной обстановкой и зонах социального риска. Кроме того, больные, проживающие в урбанизированных сообществах и периодически подвергающиеся стрессам, требуют более оперативной и интенсивной тактики лечения, нежели сельские жители, имеющие устойчивые социальные связи в местном сообществе, ведущие размеренный образ жизни и не подвергающиеся сильному эмоциональному воздействию.

На основании имеющегося опыта изучения качества жизни эндокринологических больных обнаружена необходимость изменения принятой методики обследования и лечения в условиях крупного промышленного центра. Предложены условные параметры изменения неадаптивных методик.

Разработан и внедрен в клиническую практику простой и надежный метод оптимизации качества жизни больных эндокринной патологией, проживающих в условиях крупного промышленного региона на протяжении 1 года, сочетающий воздействие на социальную обстановку и среду обитания больного с проведением лечения эндокринной патологии.

Приводятся основные методы исследования социально обусловленных эндокринных болезней и социальных факторов. Под наблюдением находились 186 больных аутоиммунной офтальмопатией (АО) на фоне диффузного токсического зоба (ДТЗ) в состоянии медикаментозного эутиреоза. Из них 96 человек (51,6%) из районов с удовлетворительной социальной обстановкой; 90 человек (48,4%) из районов с наличием различных неблагоприятных для человека социальных факторов. Среди обследованных 18,7% составили мужчины (35 человек); 81,3% - женщины (151 человек). Возраст больных колебался в пределах 20-75 лет (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу.

Возраст	Пол	АО без из районов с удовлетворительной социальной обстановкой		АО из районов с неудовлетворительной социальной обстановкой
абс.	%	абс.	%
20-40лет	Жен. Муж.	10 4	71,4 28,5	58 14	80,6 19,4
40-60лет	Жен. Муж	10 3	80,0 20,0	47 10	83,1 16,9
60-75лет	Жен. Муж	4 1	80,0 20,0	22 3	88,8 12,0
Всего	Жен. Муж	24 8	75,9 24,1	127 27	82,7 17,3

Под качеством жизни в данном исследовании понимается адекватность психосоматического состояния индивида его социальному статусу. При этом используется междисциплинарный подход к изучению этого явления, содержащий рациональные положения социологического и медицинского подходов. Качество жизни необходимо изучать по разным методикам не только в зависимости от нозологических форм (здесь – эндокринная офтальмопатия при диффузном токсическом зобе), но и в зависимости от этапа ведения больного (здесь – проживание в условиях крупного промышленного региона).

Существуют различные методы оценки качества жизни. Методы делятся на общие и специфичные, одни из них могут быть использованы при заболеваниях различных органов, другие ориентированы на определенные состояния.

Определение уровня качества жизни по самооценке своего состояния больными АО (по опроснику SF-36).

Установление окончательного диагноза заболевания щитовидной железы, а именно – диффузного токсического зоба (ДТЗ) и аутоиммунной офтальмопатии: исследование тиреоидного статуса методом иммуноферментного анализа (ИФА) и радиоизотопным методом, УЗИ щитовидной железы, осмотр офтальмолога с проведением экзофтальмометрии, УЗИ орбит, исследование иммунологического статуса: показатели клеточного иммунитета ИФА, гуморального иммунитета турбидиметрическим методом.

На первом этапе исследования для определения показателей качества жизни было использовано анкетирование с помощью вопросника SF–36 (300 человек).

Оценка осуществляется в баллах для каждого критерия. Максимальная шкала соответствует 100 баллам.

По данным Министерства здравоохранения, демографическая ситуация в Тамбовской области продолжает ухудшаться: рождаемость сократилась до 8,3 на 1000 населения, что характерно как для сельского, так и для городского населения. Средняя продолжительность жизни: женщин - 72,3, мужчин – 59,7 лет. Имеет место значительная естественная убыль населения - показатель прироста населения составляет - 6,9, в Моршанском, Мичуринском, Рассказовском и Кирсановском районах от -15 до -22 и лишь в трех районах – Уметском, Ржаксинском и Уваровском, этот показатель положителен. Общая смертность населения составила 14,3 на 1000 населения, в структуре смертности на условно неуправляемые причины (отравления, несчастные случаи, убийства и самоубийства) приходится 20%.

Анализ корреляционной зависимости показал, что рост заболеваний эндокринной, сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной, кроветворной систем, новообразований и врожденных пороков развития достоверно зависит от ухудшения качества жизни людей в связи со снижением материального достатка населения г. Тамбова (фактический материальный достаток на душу населения – 3554 р./мес.).

Несомненно, неблагоприятная социальная обстановка, сложившаяся в г. Тамбове и Тамбовской области, приводящая к выраженному снижению уровня качества жизни, также способствует снижению общей резистентности организма, что в свою очередь является пусковым механизмом в развитии хронической эндокринной патологии вообще и ее обострения, в частности. Также сама хроническая эндокринной патология и ее рецидивы провоцируют снижение уровня качества жизни больных, вследствие хронического психологического дискомфорта, необходимости постоянных дополнительных финансовых затрат на лечение.

Мы использовали для оценки психологических особенностей больных Сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (СМИЛ) (Зайцев В. П.,1981). С использованием СМИЛ обследованы 92 пациента с аутоиммунной офтальмопатией (АО), проживающих в г.Тамбове и Тамбовской области.

Анализ усредненного профиля СМИЛ у пациентов с АО позволяет квалифицировать его как бинарный: «умеренный» - у больных с 1–2-й степенью тяжести АО и “невротический” - у больных АО 3-й степени тяжести. Общим для них являются состояние дезадаптации, с выраженной психосоматогенией и установка на разрешение этого внутреннего конфликта. Лицам «умеренного» типа свойственны проявления астено-невротического характера с элементами импульсивности, гипертимности. Также в этой группе мужчин выявлено некритичное отношение к своему заболеванию, что снижает перспективу успешного лечения.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что у больных АО показатели СМИЛ коррелируют не с длительностью и активностью процесса, как, например, при сахарном диабете, а с клинической тяжестью заболевания. Переход заболевания из фазы обострения в фазу ремиссии под воздействием курса медикаментозной терапии приводит обычно к возрастанию показателей общего уровня качества жизни и повышению показателей по всем сферам. При неактивном течении это происходило за счет исчезновения симптомов болезни, улучшения эмоционального состояния и физических возможностей, новых впечатлений, новых процедур. При активном процессе это протекает детерминантно, за счет уменьшения интенсивности симптомов заболевания.

Отмечается, что наибольшей проблемой как эндокринологов, так и всего здравоохранения является прогрессирующее течение аутоиммунной офтальмопатии (АО), так как именно оно приводит к значительному снижению качества жизни, к снижению работоспособности пациентов.

Было обращено внимание на то, что в районах с умеренно сложной социальной обстановкой при присоединении еще одного фактора, влияющего на снижение общей резистентности организма (курение) приводит реже (в 28,3%, n=38) к формированию АО, чем в регионах со сложной социальной обстановкой (46,6%, n=72). Еще более выражена эта зависимость при наличии у больных двух и более факторов, ухудшающих качество жизни: инсоляция, хроническая сомато-висцеральная патология (ХСВП). Также при рассмотрении частоты выявления АО обращает на себя внимание более частое формирование АО (как 0 степени тяжести, так и других степеней) у больных с превалирующим фактором снижающим уровень качества жизни – ХСВП (64,5%, n=101), в противовес от наличия таких факторов, как курение, инсоляция и материальное неблагополучие в семье (на 1 человека в семье менее 3000 рублей в месяц). При последующем наблюдении за больными в течении 2 лет было выявлено более тяжелое течение АО (72,3%, n=118) у больных с этим же фактором (ХСВП). Как само наличие у больных АО приводит к значительному снижению уровня качества жизни больного, так и комплекс факторов, усугубляющих социологическое здоровье (в первую очередь, ХСВП) приводит к рецидивированию АО, и в основном рецидив АО приходится на 1-3 недели (в 85%) обострения ХСВП. Установлено, что при сочетанном течении АО и ХСВП в регионах с низким уровнем качества жизни отмечаются нарушения во всех звеньях иммунитета в целом: статистически достоверными изменениями иммунитета являются такие показатели, как CD16+, CD25+, sICAM-1, IgM, Sn, U60, Mn (P<0,05). Особенности лечения и выбора оптимальной тактики ведения больных социально обусловленными эндокринными заболеваниями (на примере аутоиммунной офтальмопатии с хронической сомато-висцеральной патологией) в условиях с низким уровнем качества жизни показывают, что на современном этапе развития российского общества, когда решение большинства социальных задач перешло из федерального центра на региональный уровень, к местным органам государственной власти и самоуправления, возрастает роль регионов как разновидности социально-территориальной общности людей, населения определенной части страны, которая отличается от других частей совокупностью природных, и исторически сложившихся условий существования (в области экономики, культуры, социальных отношений).

В зависимости от превалирующей неблагоприятного социального фактора у больных в данном регионе Тамбова и Тамбовской области разработана экспертная таблица выбора тактики лечения АО, что значительно снизит материальные затраты региона на лечение, реабилитацию (табл.2).

Таблица 2.

Экспертно – консультативная таблица выбора оптимальной тактики лечения АО у больных ХСВП.

Нозологические группы	1 – 5 баллов	6 – 10 баллов	11 – 15 баллов
АО + материальное неблагополучие в семье (n=32)	Л, И, Г	Л, И, Г	Г, И, Л
АО + профессиональной востребованности (n==47)	И, Г, Л	И, Л, Г	Л, И, Г
АО + тяжелая психологическая обстановка на работе (n==51)	Л, И, Г	И, Л, Г	Л, И, Г
АО + ХСВП (n==79)	Г, Л, И	И, Л, Г	Л, И, Г

Л – лучевая терапия орбит; И – лечение человеческим иммуноглобулином;

Г –пульс-терапия глюкокортикоидами.

Также был сформулирован вариант тактики, способствующий оптимизации уровня качества жизни вследствие профилактики развития рецидива АО в течение 1года у пациентов, проживающих в условиях крупного промышленного региона.

1. Смена места проживания, по возможности.

2. Отказ от курения.

3. Постоянное профилактическое лечение ХСВП, а при развитии его обострения – терапия его на ранних сроках.

4. Улучшение психологического состояния пациента (организация клубов по интересам, материальная помощь малоимущим на местах их работы, организация адекватного отдыха в выходные дни и в дни очередного отпуска и т.д.).

5. Профилактическое лечение АО у больных с диффузным токсическим зобом минимум 2 раза в год: поддержание стойкого состояния эутиреоза, парентеральное введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию орбит (рибоксин, актовегин, кавинтон, предуктал), нервную трофику орбит (витамины группы В, прозерин, берлитион), физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия орбит).

ВЫВОДЫ

1. Определена роль уровня качества жизни больных на формирование и развитие социально обусловленных эндокринных болезней у пациентов, проживающих в условиях крупного промышленного региона.

2. В результате исследования клинико-иммунологических показателей у 186 больных с аутоиммунной офтальмопатией в условиях крупного промышленного региона разработаны информативные критерии прогнозирования прогрессирования, раннего рецидивирования, выбора тактики лечения социально обусловленных эндокринных болезней в зависимости от факторов, воздействующих на уровень качества жизни.

3. В результате исследования установлены взаимосвязь уровня жизни больных и клинического течения их эндокринной патологии, дающая основание предположить более тяжелое течение социально обусловленных эндокринных заболеваний при низком уровне качества жизни больных, а также резкое снижение социального здоровья населения крупного промышленного региона при прогрессирующем течении эндокринной патологии с частыми их рецидивами.

4. Комплексный анализ показателей иммунного статуса, клинических проявлений и анамнеза больных с аутоиммунной офтальмопатией позволил разработать методику экспертной оценки выбора оптимальной тактики лечения эндокринной патологии у больных в условиях крупного промышленного региона для оптимизации уровня качества жизни. Для получения достоверных данных по качеству жизни больных эндокринной патологией в условиях крупного промышленного региона необходим специальный опросник, учитывающий некоторые социальные параметры крупного промышленного региона, гендерный подход и исходное психоэмоциональное состояние данной категории больных.

5. Предлагается внедрить в клиническую практику разработанный автором простой и надежный метод, способствующий оптимизации уровня качества жизни вследствие профилактики развития рецидива АО в течение 1года у пациентов, проживающих в условиях крупного промышленного региона.

Литература.

1. Meller J. Heart insufficiency as first manifestation of familial primary hypothyroidism /J.Meller, J.Schreivogel, A.Bergman. //Nuklearmedizin. –2000.- V.39.- P.14-22.

2. Mysliwiec J. Conduction abnormalitics in thyrotoxicosis a report of three case /J.Mysliwiec, A.Kretowski, A.Mikita. //Rocz. Akad. Med. Bialymst. –1999.- V. 44.- P.160-69.

3. Mezzetti A. Vitamin E and lipid peroxide plasma levels predict the risk of cardiovascular events in a group of healthy very old people /A.Mezzetti, G.Zuliani, F.Romano. // J. Am. Geriatr. Soc.- 2001.- V. 49.- N. 5.-P. 533-537

4. Ohtsuka K. Reversible pulmonary hypertension in neonatal Graves disease /K.Ohtsuka, M.Hashimoto. //Br. J. Ophthalmol. –2000.- V.84.- P.103-109.