Патоморфологические особенности у больных раком шейки матки после радикальной абдоминальной трахелэктомии.

Албанова О.А., Уколова Д.К., Красильников с.Э., Майбородин И.В.,

Герасимов А.В, Афанасьева Н.А.

ГБУЗ НСО НООД, г. Новосибирск

Рак шейки матки занимает второе место в структуре онкогинекологической патологии. В последнее время четко прослеживается рост заболеваемости раком шейки матки среди молодых женщин в возрастной группе до 40 лет. По данным ВОЗ ежегодно в мире выявляется около 500 000 новых случаев рака шейки матки, а 190 000 больных умирает. В России ежегодно диагностируется более 11000 больных инвазивным раком шейки матки. Выбор метода лечения определяется индивидуально и зависит от распространенности процесса и тяжести сопутствующей патологии. Традиционными методами лечения являются хирургический, лучевой и их комбинации. В настоящее время активно изучаются возможности лекарственной и химиолучевой терапии. Только хирургическое лечение возможно при ранних стадиях рака шейки матки: IA стадии, IB-IIA стадии (опухоль < 4см), иногда ― IB-IIA стадии (опухоль > 4см). Некоторые европейские и японские клиники при раке шейки матки IIB стадии начинают с хирургического этапа лечения. Оперативное лечение заключается в выполнении операции Вертгейма, что сопровождается потерей фертильности. Однако, для больных репродуктивного возраста широко внедряется органосохранная операция- радикальная абдоминальная трахелэктомия.

Расширенная трахелэктомия — хирургическое вмешательство, включающее удаление шейки матки с параметральной клетчаткой и верхней третью влагалища, двустороннюю тазовую лимфаденэктомию и наложение анастомоза между телом матки и влагалищем Доступы: влагалищный (лапароскопически-ассистированная операция), абдоминальный, лапароскопический. Проведение расширенной трахелэктомии трансабдоминальным способом обеспечивает более радикальное удаление манжетки влагалища, парацервикальной и паравагинальной клетчатки. Объем удаляемых тканей при данной операции аналогичен операции Вертгейма, при этом сохраняются тело матки и придатки.

Критерии отбора больных при влагалищной абдоминальной трахелэктомии: возраст до 40 лет, желание сохранить детородную функцию, отсутствие бесплодия, размер опухоли менее 2 см, стадия IA — IB1 (FIGO), отсутствие опухоли в крае резекции шейки матки, отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Критерии отбора больных при абдоминальной трахелэктомии: размер опухоли 2—4 см, размер опухоли до 6 см (L. Ungar и соавт., 2005). Результаты расширенных абдоминальных трахелэктомий L. Ungar, 2008:101 пациентка, IB1—IB2 (FIGO) 1 рецидив (стекловидноклеточный рак),12 беременностей: 9 родов (здоровые дети),3 самопроизвольных аборта, 4 пациентки включены в программу ЭКО. В гинекологическом отделении Новосибирского областного онкологического диспансера с января 2008 по 2010 год выполнено 16 расширенных абдоминальных трахелэктомий при IA2 — IB1 стадиях (FIGO), рецидивов не отмечено,1 беременность — самопроизвольный аборт в I триместре. Пациентки находятся под динамическим наблюдением НООД.

Практически у всех пациентов при раке шейки матки на IA — IB2 стадиях подвздошные лимфатические узлы без метастазов были гипертрофированы, в них присутствовало большое число крупных фолликулов как без герминативных центров, так и с центрами размножения. Гипертрофированные фолликулы часто располагались в корковом веществе в несколько рядов. Для цитограммы различных зон и структурных образований данных органов характерно преобладание лимфоцитов (от 50 до 80%) и невысокое содержание ретикулярных клеток (от 7 до 25%). Во всех зонах и структурных образованиях лимфатических узлов процент иммуно- и плазмобластов находится на уровне от 2 до 26%, уровень митотической активности клеток варьирует от 2 до 4%, доля деструктивно измененных клеток не превышает 3%.

Такие изменения лимфатических узлов обусловлены постоянной стимуляцией из места патологического процесса продуктами распада тканей, вызванного инфильтративным ростом опухоли, непосредственно опухолевыми антигенами и метаболитами, сопутствующим воспалительным процессом в тканях шейки матки. Видимо, подобная активация лимфатических узлов свидетельствует о достаточной напряженности местного и общего иммунитета.

Из полученных данных можно сделать еще одно заключение. В связи с тем, что у больных при раке шейки матки без неоадъювантной терапии в подвздошных лимфатических узлах отмечены признаки активации их иммунологических функций (расширение и увеличение числа лимфоидных фолликулов всех типов), можно сделать вывод о вовлечении этих органов в противораковый иммунитет.

В подвздошных лимфатических узлах идет синтез антител против опухолевых антигенов. В связи с антигенностью опухолевых структур, они всегда в той или иной степени инфильтрированы макрофагами и Т-лимфоцитами. Местом активации этих иммунокомпетентных клеток против опухоли практически всегда являются регионарные лимфатические узлы, далее эти активированные клетки инфильтрируют сам опухолевый узел и активно борются с ним.

Видимо, удаление таких активированных узлов без метастазов не всегда является целесообразным и может привести не только к распространению антигенов и токсинов по всему организму, но и к снижению противораковой защиты: как к ускорению ничем не сдерживаемого роста злокачественной опухоли, так и к лимфогенному распространению в связи с удалением мощных биологических фильтров, расположенных на пути лимфатических сосудов.

В данных случаях мы не ставим вопрос об отмене удаления лимфатических узлов при расширенных операциях при раке шейки матки, но, видимо, следует в каждом индивидуальном случае рассматривать этот вопрос отдельно, установить и уточнить показания и противопоказания, определить преимущества и риски как удаления всех лимфатических узлов, так и невмешательства в лимфатическую систему.

Таким образом, расширенная абдоминальная трахелэктомия с точки зрения онкологической безопасности может применяться у больных начальными формами рака шейки матки репродуктивного возраста, но очень важно знать морфологические особенности лимфатического аппарата малого таза.