Медицина/1. Акушерство и гинекология
Ультразвуковые
критерии распространенности спаечного процесса в малом тазу
К.м.н.
Дубинская Е.Д.
¹Кафедра акушерства,
гинекологии и репродуктивной медицины
Факультет повышения
квалификации медицинских работников
Российский университет
дружбы народов
Ул. Миклухо-Маклая, 8,
Медицинский факультет, 117198, Москва, Россия
Актуальность
Частота встречаемости спаечного процесса в
структуре гинекологических заболеваний составляет в среднем 70%. У каждой пятой
пациентки при этом основной причиной формирования спаек является перенесенный
воспалительный процесс гениталий, приведший к формированию тазовых
перитонеальных спаек [1]. В последнее
время обязательным дооперационным методом исследования перед проведением любого
оперативного вмешательства является ультразвуковое исследование (УЗИ).
Большинство исследований, представленных в литературе, посвящены изучению
ценности данного метода в диагностике наличия или отсутствия спаечного процесса
[6]. Однако, результатов, посвященных изучению
взаимосвязи данных эхографии и возможности предварительной оценки распространенности спаечного процесса не
представлено.
Материалы и
методы
В
соответствии с поставленными задачами в исследование было включено 200
пациенток с бесплодием и ТПС (основная группа), получивших хирургическое
лечение в гинекологическом отделении ГКБ №79 (г. Москва), являющимся клинической
базой кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН.
Наличие спаечного процесса у всех больных основной группы было верифицировано
при проведении лечебно-диагностической лапароскопии. Показанием для проведения
лапароскопии во всех случаях явилось бесплодие. Группу контроля составили 30
женщин, которым была проведена стерилизация маточных труб лапароскопическим
доступом.
Все пациентки основной группы были
разделены на две подгруппы в зависимости от стадии спаечного процесса согласно
классификации аднексальных спаек Американского общества фертильности [3] По результатам
эндоскопического исследования: первую группу составили 67
(33,5%) пациенток со спаечным процессом в малом тазу 1-2 стадии
распространения, вторую группу – 133
пациентки (66,5%) со спаечным процессом в малом тазу 3-4 стадии
распространения.
Лапароскопия
проводилась в стандартных условиях с использованием оборудования фирмы Karl
Storz по традиционной методике. Все оперативные вмешательства осуществлялись
под эндотрахеальным наркозом. Для создания пневмоперитонеума использовался СО2,
подача газа и поддержание внутрибрюшного давления осуществлялось с помощью инсуффлятора фирмы «Lawton». Введение троакаров осуществлялось в латеральных
подвздошно-паховых областях после предварительной трансиллюминации передней
брюшной стенки и под обязательным визуальным контролем со стороны брюшной
полости. В ходе операции захват тканей
и манипуляции осуществлялись с помощью атравматических или жестких
зажимов. Разделение спаек производилось
тупым и острым путем с применением диссектора, микроножниц и эндоскопической
коагуляционной иглы. Гемостаз осуществляли с применением моно- и биполярной
коагуляции. Туалет брюшной полости осуществляли с помощью аквапуратора фирмы
«Эндомедиум». Объем оперативного
лечения определялся интраоперационно в зависимости от хирургического диагноза.
Эхографическое исследование и
доплерометрию проводили с использованием ультразвуковых приборов фирмы «Aloka» SSD-2000, “Aloka” SSD-900 (Япония) с использованием трансвагинального
датчика частотой 6,0 МГц. Дезинфекцию сканирующего датчика осуществляли путем
обработки его рабочей части бактериостатическими жидкостями или 0,5% раствором
хлоргексидина.
Для определения диагностической ценности
ультразвукового исследования (УЗИ) у больных с ТПС и бесплодием был проведен
анализ результатов, полученных в ходе предоперационного УЗИ, и сравнение их с
результатами лапароскопического заключения у пациенток обследованных групп, а
также у пациенток группы контроля.
В
ходе оценки данных ультразвукового исследования проводилась регистрация
следующих параметров:
-наличие
нечеткого контура яичника более чем на протяжении 3/4 яичника, а также
гиперэхогенные точечные включения («нечеткий
контур»);
-отсутствие
движения яичников при увеличении давления датчиком, расположение яичника рядом с маткой, не изменяющееся при пальпации
(«фиксация»);
-увеличение
обычного расстояния между яичником и датчиком, которое не изменяется при пальпации
передней брюшной стенки и попытке его сократить («расстояние»);
-наличие
жидкостных образований в малом тазу («жидкостные
образования»), не связанных с яичником (гидросальпинкс, серозоцеле).
Поскольку
наличие «жидкостных образований, не связанных с яичником, сразу свидетельствует
о наличии спаечного процесса в малом тазу 3-4 стадии распространения, этот
признак считали «абсолютным». Остальные предложенные критерии было решено
расценивать как «относительные».
Признак фиксировали в качестве результата
только в том случае, если он оставался неизменным после проведения пальпации и
изменения положения тела пациентки. Оба яичника были визуализированы при УЗИ у
всех пациенток обследованных групп. Средние значения нормального расстояния от
датчика до яичника были рассчитаны в группе контроля и составили 6,8±1,6 мм.
Оценивалась чувствительность (доля
позитивных результатов теста в группе (в популяции) больных пациентов),
специфичность метода (доля негативных результатов теста в группе здоровых
пациентов), предсказательная ценность положительного и отрицательного
результатов.
Достоверность различий полученных
результатов определялась с использованием парного либо непарного t-теста
Стьюдента или критериев Вилксона. Анализ результатов осуществлялся с использованием
статистической компьютерной программы SPSS (версия 10.0.7). Различия между
группами считались достоверными при значении р<0.05.
Результаты
исследования и их обсуждение
Клиническая характеристика больных
Пациентки обеих групп были сопоставимы по
основным клиническим параметрам. Возраст менархе достоверно не отличался и
составил 11,3±0,6 и 12,5±1,3 (р<0,05), соответственно у пациенток 1 и 2 основных группы,
11,8±0,8 у пациенток группы контроля.
Анализ репродуктивного анамнеза показал,
что в 1 группу были включены 25 (37,3%) пациенток с первичным бесплодием, 42
(62,7%) - с вторичным; во 2 группу - 42 (31,5%) пациенток с первичным
бесплодием и 91 (68,5%) с вторичным. Обильные и длительные менструации
зафиксированы практически у 89 (67,9%) пациенток второй группы и лишь у 21
(31,3%) в первой.
Во второй группе пациенток с 3-4 стадиями
распространения спаечного процесса преобладали заболевания желудочно-кишечного
тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки) по
сравнению с пациентками первой группы: 86 (64,6%) и 23 (34,7%), соответственно.
В 2,5 раза чаще у пациенток с выраженным спаечным процессом в анамнезе были
указания на болезни органов дыхания. Наличие хронического тонзиллита было
отмечено у 95 (71,4%) пациенток 2 группы, у 21 (31,3%) пациенток 1 группы и у 5
(14,3%) пациенток 3 группы. Возможно, увеличение количества заболеваний органов
желудочно-кишечного тракта и дыхания у пациенток 2 группы связано с нарушением
в системе иммунитета вследствие перенесенных воспалительных заболеваний
придатков матки и наличия их хронических форм.
Семейный анамнез отягощен у 10 (14,9%) больных 1 группы и 38 (28,6%) 2
группы. Из них: в 1 группе - по
онкологическим заболеваниям у 4 (5,9%), по заболеваниям желудочно-кишечного
тракта у 2 (2,9%), по заболеваниям сердечно-сосудистой системы 3 (4,5%) и по
сахарному диабету у 1 (1,5%). Во 2 группе:
по онкологическим заболеваниям у 21
(15,8%), по заболеваниям желудочно-кишечного тракта у 10 (7,5%), по
заболеваниям сердечно-сосудистой системы 4 (3,0%) и по сахарному диабету у 4
(3,0%). Особенности семейного анамнеза у пациенток группы сравнения достоверно
не отличались от структуры анамнеза пациенток 1 группы.
Следовательно, у каждой третьей пациентки с ТПС 3-4 стадии соматический
семейный анамнез был отягощен, преимущественно по онкологическим заболеваниям и
патологии желудочно-кишечного тракта.
Все обследованные пациентки
(100%) имели указание в анамнезе на воспалительные заболевания органов малого
таза.
Ультразвуковые особенности
больных (сопоставление с результатами лапароскопии)
Полученные в ходе исследования результаты
свидетельствуют о том, что средние значения показателя «расстояние» у пациенток
со спаечным процессом в малом тазу были достоверно выше и составили 12,5±4,5мм.
Это связано с тем, что в случае наличия спаечного процесса при пальпации передней брюшной стенки
приблизить яичник к верхнему полюсу датчика (заднему своду влагалища)
практически невозможно. Чувствительность ультразвукового исследования составила 64,5%.
Результаты оценки диагностической ценности ультразвукового исследования
на основании оценки изучаемых признаков у пациентов 1 и 2 группы с ТПС и
бесплодием представлены в таблицах 1 и 2:
Таблица
1
Точность ультразвукового исследования у пациенток 1
группы с 1-2 стадией раcпространения
спаечного процесса (n=67) на основании анализа относительных
признаков, %
|
Признак |
Специфичность |
Предсказательная ценность положительного результата |
Предсказательная ценность отрицательного результата |
|
«Нечеткий контур» |
43,2 |
41,7 |
50,7 |
|
«Расстояние» |
32,8² |
62,6¹ |
76,1¹ |
|
«Фиксация» |
35,8² |
73,1¹ |
76,1¹ |
¹ p<0,05 относительно показателя «нечеткий
контур»
² р>0,05 относительно показателя «нечеткий контур»
Таблица
2
Точность ультразвукового исследования у пациенток 1
группы с 3-4 стадией раcпространения
спаечного процесса на основании анализа относительных признаков (n=133), %
|
Признак |
Специфичность |
Предсказательная ценность положительного результата |
Предсказательная ценность отрицательного результата |
|
«Нечеткий контур» |
72,1 |
54,1 |
58,6 |
|
«Расстояние» |
90,2² |
79,6¹ |
66,9² |
|
«Фиксация» |
89,4² |
84,2¹ |
76,6¹ |
¹ p<0,05 относительно показателя «нечеткий
контур»
² р>0,05 относительно показателя «нечеткий контур»
Результаты проведенного исследования
свидетельствуют о низкой специфичности ультразвукового исследования при наличии
спаечного процесса в малом тазу малых форм распространения. При наличии 1-2
стадии распространения спаечного процесса ни один из признаков в полной мере не
позволяет прогнозировать наличие спаечного процесса. У пациенток 2 группы
специфичность значительно выше, и достигает на основании анализа признаков
83,9%. Предсказательная ценность ультразвукового метода исследования на
основании оценки признака «фиксации» -
70-80% у пациенток обеих групп. Такие характеристики как «нечеткий контур» и
«расстояние» являются специфичными только при наличии спаечного процесса 3-4
стадии распространения. Наличие таких
УЗИ маркеров как «нечеткий контур», «фиксация» и «расстояние» можно
расценивать как косвенные признаки спаечного процесса в малом тазу и описывать
как «относительные» критерии предоперационной диагностики.
Специфичность наличия жидкостных
образований в малом тазу как признака спаечного процесса 3-4 стадии
распространения составляет 97,7%. Их
наличие с большой достоверностью позволяет предположить спаечный процесс
умеренной и тяжелой форм распространения. Именно поэтому выявление жидкостных
образований (гидросальпинкс, серозоцеле) можно расценивать как «абсолютные»
диагностические критерии наличия спаечного процесса.
Ретроспективный анализ показал, что
пленчатые и паутинные спайки наиболее сложны для диагностики при проведении
УЗИ, что связано с минимальным акустическим сопротивлением и незначительной
толщиной структуры. При этом в большинстве случаев органы сохраняют свое положение
и не фиксированы к окружающим тканям. Несколько облегчает проведение
исследования наличие жидкости в малом тазу, поэтому рекомендуется проведение
УЗИ в периовуляторный период или во 2-ю фазу цикла. Неточными также являлись
результаты оценки распространенности спаечного процесса при наличии спаек с
кишечником и сальником. Выявить их при ультразвуковом исследовании, как
правило, невозможно.
В случае нарушения анатомического
расположения яичников по отношению к матке, а также отсутствия «абсолютных»
диагностических критериев спаечного процесса возможно ориентироваться на
показатели индекса резистентности в яичниковых артериях, измеренного при
доплерометрии (Рис. 2). В ходе исследования было зарегистировано снижение или
затруднение кровотока до 0,7±0,09 при
норме 0,44-0,5 у здоровых в возрасте
28-35 лет (р>0,5). Одним из косвенных признаков спаечного процесса при
наличии нормального гормонального статуса являлось обеднение фолликулярного
резерва (в среднем 4-6 антральных фолликулов на 6 мл). Однако, этот признак не
являлся достоверным.
Особенностью пациенток с 3-4 стадиями распространения ТПС являлось
отсутствие овуляции, подтвержденной при УЗИ, проведенном на 20-22 дни цикла.
Как правило, имела места лютенизация неовулировавшего фолликула (что было также
подтверждено при доплерометрическом исследовании кровотока в яичниковых
артериях, а также на основании анализа данных содержания прогестерона).
Несмотря на формирование желтого тела, у таких больных не прослеживаются
характерные для здоровых женщин вариации сосудистого сопротивления в ходе 2
фазы цикла и выявляются повышенные до 0,56 значения индекса резистентности
внутрияичникового кровотока [4].
На основании проведенного исследования разработаны и апробированы критерии
диагностики распространенности спаечного процесса в малом тазу (относительные
(«нечеткий контур», «фиксация», «расстояние») и абсолютные (наличие жидкостных
образований в малом тазу, не связанных с яичником)). При этом «золотым
стандартом» диагностики является лапароскопия.
Анализ полученных результатов позволил сделать следующие выводы:
1.
Разработанные и
апробированные критерии диагностически значимы при умеренных и тяжелых формах
спаечного процесса в малом тазу. Специфичность в отношении оценки распространенности
спаечного процесса 3-4 степени составляет
на основании анализа «относительных» и «абсолютных» критериев составляет
84-97,7%.
2.
Отсутствие выделенных
критериев при ультразвуковой оценке спаечного процесса в малом тазу может
свидетельствовать как об отсутствии спаечного процесса, так и о наличии 1-2
стадии его распространения. Данные проведенного исследования свидетельствуют о
том, что средняя специфичность в случае малых форм спаечного процесса на
основании оценки «относительных» критериев составляет 37,3%, предсказательная
ценность положительного результата – 59,1%, предсказательная ценность
отрицательного результата – 67,6%.
Список
литературы
2. Озерская И.А., Агеева М.И. Хроническая тазовая боль у
женщин репродуктивного возраста, М.-2009, с. 299
5. Shah AA, Walmer DK. A feasibility study to evaluate pelvic peritoneal
anatomy with a saline intraperitoneal sonogram (SIPS)// Fertil Steril. 2010 Dec;94(7):2766-8. Epub 2010 Jun 12
6.
Yang R, Ma C, Qiao J, Li TC The
usefulness of transvaginal hydrolaparoscopy in infertile women with abnormal
hysterosalpingogram results but with no obvious pelvic
pathology//Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011
Mar;155(1):41-3;
Дубинская Екатерина Дмитриевна
8-903-117-55-58
Почтовый адрес: г. Москва, 125373, ул. Героев-Панфиловцев,
37-2-98.