О.Н. Древаль, В.А. Лазарев¹, Г.Ф. Добровольский², А.В. Горожанин,

А.Н. Борзунов, Р.Л. Камбиев ³

¹ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, кафедра нейрохирургии г. Москва, ²НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко,

³ГКБ им. С.П. Боткина г. Москва

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ АССИСТЕНЦИЯ ПРИ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

С целью оценки критериев эндоскопической стереоориентации проведено свыше 50 эндоскопических оперативных вмешательств на секционном материале. В клиническом разделе всего оперировано 94 пациента, которые проходили лечение в период с 2007-2011 гг. Основная группа 44 пациента, которым выполнялось оперативное вмешательство с применением операционного микроскопа и эндоскопической техники. Контрольная группа 50 пациентов, оперированные с применением только операционного микроскопа. Эндоскопическая ассистенция при удалении опухолей передней и средней черепной ямки, а также мосто-мозжечкового угла обеспечивает более щадящий подход к основанию черепа, сосудистым и нервным образованиям этой зоны, повышает радикальность вмешательства. При клипировании артериальных аневризм метод эндоскопической ассистенции обеспечивает полипроекционный осмотр зоны вмешательства, объективизирует топографо-анатомические взаимоотношения мозговых структур.

Ключевые слова: эндоскопическая ассистенция, опухоль, аневризма

O.N. Dreval, V.A. Lazarev¹, G.F. Dobrovolsky², A.V. Gorozhanin,

A.N. Borzunov,R.L. Kambiev ³

¹Russian Medical Academy of Postgraduate Education Ministry of Health Department of Neurosurgery, ²Institute of Neurosurgery of Medical Sciences N.N. Burdenko, ³Clinic hospital them. S.P. Botkin Moscow

EDOSCOPIC ASSISTED OF SKULL BASE NEUROSURGICAL PATHOLOGY

In order to evaluate the endoscopic stereo orientation criteria conducted more than fifty endoscopic assisted of the autopsy material. Total ninety-four patients operated on who were treated during the period 2007-2010. In the main group forty-four patients who underwent surgery using an operating microscope and endoscope. The control group fifty patients operated on with only an operating microscope. Endoscopic Assisted removing tumors, the anterior and middle cranial fossa, as well as cerebello-pontine angle provides a more gentle approach to the skull base, vascular and nerve structures in this zone, increases the efficacy of operative intervention. When arterial aneurysm clipping endoscopic method provides multy-projectional inspection areas of operative intervention, objectifies topographic relationships of brain structures.

Key words: Endoscopic Assisted, tumor, aneurysm

Полноценное визуальное представление о топографо-анатомических взаимоотношениях мозговых образований в операционной ране обеспечивает адекватность хирургических манипуляций и, тем самым благоприятный исход вмешательства. Актуальность использования современной эндоскопической техники в нейрохирургии во многом определяется возможностью получения увеличенного изображения анатомических структур. Это достигается оптимальным освещением без дополнительной тракции и нарушения микротопографии, а также возможностью манипуляций на структурах, расположенных за пределами прямой видимости, через незначительный, но достаточный по размеру операционный доступ. [1, 2, 3, 4, 5, 10, 12, 16, 17]

Оптимальное сочетание современных технических возможностей и анатомических условий для их реализации создает предпосылки для значительно более широкого использования диагностической и оперативной эндоскопии как одного из эффективных минимально инвазивных методов в нейрохирургии [2, 4, 6, 9, 10, 11, 13, 14].

Целью проведенной нами работы являлась оценка экспериментально-морфологических и клинических критериев, применения интраоперационной эндоскопической ассистенции для оптимизации выполнения хирургических доступов и улучшения результатов оперативных вмешательств, при различной нейрохирургической патологии основания черепа.

Материалы и методы

С целью оценки критериев эндоскопической стереоориентации, отработки приемов и овладения навыками эндоскопии нами проведено свыше 50 видеоэндоскопических оперативных вмешательств на секционном материале в процессе: субфронтального, птерионального, ретросигмовидного и орбитозигоматического доступов.

В клиническом исследовании с целью диагностики использовались следующие методы нейровизуализации: компьютерный томограф HiSpeed NXI Pro; магнитно-резонансная томография GE Signa HDx 1.5T; ангиографическая система Innova IQ GE Healthcare, транскраниальная допплерография Cranios 2700; операционный хирургический микроскопом OPMI Penterо; эндоскопическая стойка с жесткими эндоскопами «KarlStorz» (Германия) диаметром 3 мм и длиной 15 см, диаметром 3,2 мм и длиной 21 см, а также диаметром 4 мм и длиной 18 см с углами направления наблюдения 0°, 30°, 70°.

В клиническое исследование вошли 94 пациента с онко- и сосудистой патологией, которые проходили лечение в городской клинической больнице им. С.П. Боткина с 2007-2011 гг. В основную группу вошли 44 пациента оперированные применением операционного микроскопа и эндоскопической техники. В контрольную группу вошли 50 пациентов оперированных с применением только операционного микроскопа. Все пациенты с аневризмами сосудов головного мозга основной и контрольной группы перенесли спонтанное субарахноидальное кровоизлияние, оперированы в разные сроки острого периода кровоизлияния.

В основной группе оперировано 15 пациентов аневризмами сосудов головного мозга с уровнем сознания по шкале Hunt-Hess (НН) I составило – 6 (40%) пациентов, с HH II – 4 (26,6%) пациента, с HH III – 3 (20%) пациента и с HH IV – 2 (13,3%) пациента. Из них аневризм супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии (ВСА) – 2 (13,3%) пациента; М1 сегмента среднемозговой артерии (СМА) – 2 (13,3%) пациента; передней мозговойпередней соединительной артерии (ПМА-ПСА) – 7 (46,7%) пациентов; бифуркации средней мозговой артерии (СМА) – 3 (20%) пациента; аневризма задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА) – 1 (6,6%) пациент. В контрольной группе из 21-го пациента с уровнем сознания по шкале Hunt-Hess I составило 10 (47,6%) пациентов, с HH II – 4 (19,1%) пациента, с HH III – 7 (33,3%) пациентов. Аневризм бифуркации внутренней сонной артерии (ВСА) 1 (4,8%) пациента; передней мозговой – передней соединительной артерии (ПМА-ПСА) 13 (61,9%) пациентов; бифуркации средней мозговой артерии (СМА) 3 (14,3%) пациента; множественные аневризмы – 3 (14,3%) пациента; аневризма задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА) – 1 (4,8%) пациент. (Таблица №1)

Таблица №1. Локализация аневризм в основной и контрольной группы

Локализация	Основная группа (n=15)		Контрольная Группа (n=21)		Всего (n=36)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
ВСА	2	13,3	1	4,8	3	8,3
СМА (М1)	2	13,3	-	-	2	5,6
ПМА-ПСА	7	46,7	13	61,9	20	55,6
СМА (бифуркация)	3	20	3	14,3	6	16,7
ЗНМА	1	6,7	1	4,8	2	5,6
Множественные	-	-	3	14,3	3	8,3

В основной группе с опухолями головного мозга из 29-ти пациентов с уровнем сознания по шкале по школе ком Глазго: 15 баллов составило 23 (79,3%) пациента, 14 баллов – 5 (17,2%) пациентов, 13 баллов – 1 (3,5%) пациент. По локализации: менингиомы ольфакторной ямки – 3 (10,3%) пациента; менингиомы бугорка турецкого седла – 1 (3,5%) пациент; менингиомы переднего наклоненного отростка – 2 (6,9%) пациента; менингиомы диафрагмы турецкого седла – 1 (3,5%) пациент; менингиомы крыльев основной кости – 4 (13,8%) пациента; петрокливальные менингиомы – 5 (17,2%) пациента; менингиомы пирамиды височной кости – 2 (6,9%) пациента; менингиомы мосто-мозжечкового угла – 2 (6,9%) пациента; невриномы VIII – 9 (31%) пациентов.

В контрольной группе из 29-ти пациентов с уровнем сознания по шкале ком Глазго: 15 баллов составило 23 (79,3%) пациента, 14 баллов – 2 (6,9%) пациента, 13 баллов – 1 (3,5%) пациент, 12 баллов – 1 (3,5%) пациент, 10 баллов – 2 (6,9%) пациента. По локализации: менингиомы ольфакторной ямки – 2 (6,9%) пациента; менингиомы бугорка турецкого седла – 2 (6,9%); краниофарингиома – 2 (6,9%) пациента; менингиомы крыльев основной кости – 4 (13,8%) пациента; петрокливальные менингиомы – 1 (3,5%) пациент; менингиомы пирамиды височной кости – 4 (13,8%) пациента; хондросаркома – 1 (3,5%) пациент; менингиомы намета мозжечка – 2 (6,9%) пациента; менингиомы мосто-мозжечкового угла – 2 (6,9%) пациента; невриномы VIII пары – 7 (24,2%) пациентов; внутримозговые опухоли с ростом в IV желудочек (метастаз) – 2 (6,9%) пациента. Таблица №2

Таблица №2. Локализация опухолей в основной и контрольной группе

Локализация	Основная группа (n=29)		Контрольная группа (n=29)		Всего (n=58)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Менингиомы ольфакторной ямки	3	10,3	2	6,9	5	8,6
Менингиомы бугорка турецкого седла	1	3,5	2	6,9	3	5,2
Менингиома диафрагмы турецкого седла	1	3,5	-	-	1	1,7
Менингиомы переднего наклоненного отростка	2	6,9	-	-	2	3,5
Менингиомы пирамиды височной кости	2	6,9	4	13,8	6	10,3
Менингиомы крыльев основной кости	4	13,8	4	13,8	8	13,8
Петрокливальные менингиомы	5	17,2	1	3,5	6	10,3
Менигиомы намета мозжечка	-	-	2	6,9	2	3,5
Менингиомы мосто-мозжечкового угла	2	6,9	2	6,9	4	6,9
Невриномы VIII	9	31	7	24,2	16	27,6
Краниофарингиомы	-	-	2	6,9	2	3,5
Метастазы	-	-	2	6,9	2	3,5
Хондросаркома	-	-	1	3,5	1	1,7

Результаты и обсуждение

Проведенные анатомические исследования позволили обосновать клиническое применение эндоскопической ассистенции хиазмально-селлярной области, обеспечивающей идентификацию ее основных анатомических структур и оптимизирующего выполнение доступа к турецкому седлу и переднему отделу артериального круга большого мозга. Знание эндоскопической анатомии хиазмально-селлярной области позволяет успешно использовать видеомониторинг при удалении опухолей этой локализации, а также клипировании аневризм переднего отдела виллизиева круга. Жесткие эндоскопы можно использовать в сочетании с операционными микроскопом.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности комплексного применения метода эндоскопической ассистенции при клипировании внутричерепных артериальных аневризм. В ходе операции до клипирования аневризмы, благодаря эндоскопической ассистенции, уточняются размеры и состояние сосудистой стенки аневризматического мешка, взаимоотношения аневризмы с несущей артерией. В ходе клипирования аневризмы эндоскопически контролируется адекватность положения браншей клипса при подведении их к аневризматическому мешку и смыкании на его шейке, оценивается наличие перфорирующих артерий.

В результате анализа случаев применения эндоскопической ассистенции при удалении базальных опухолей субфронтальным доступом выяснено, что наиболее существенные преимущества эндоскопии при этом виде операций заключаются в возможности полноценной визуализации полости турецкого седла и участков параселлярной зоны, недоступных прямому обзору при использовании операционного микроскопа. Особые трудности хирургического лечения из птерионального доступа представляют параселлярные менингиомы, менингиомы непосредственно прилегающие к турецкому седлу, кавернозному синусу и клиновидным отросткам. Опыт применения эндоскопической ассистенции в хирургическом лечении опухолей основания средней черепной ямки показал, что тотальное удаление опухолей возможно, при адекватных оперативных доступах с применением эндоскопической техники. Большое значение в решении вопроса о целесообразности расширения объема оперативного вмешательства в каждом конкретном случае имеет оценка функционального состояния стволовых структур головного мозга непосредственно в ходе удаления опухоли. В связи с этим особое значение приобретает эндоскопический интраоперационный контроль.

Выводы

1. Показанием к применению эндоскопической ассистенции являются нейрохирургические вмешательства на мозговых структурах труднодоступных или недоступных прямому осмотру с помощью операционного микроскопа (задние поверхности сосудов виллизиева круга с перфорантами, глубинный край опухолей и взаимоотношение с сосудами и нервами).

2. При клипировании артериальных аневризм полипроекционный осмотр методом эндоскопической ассистенции зоны вмешательства объективизирует топографо-анатомические взаимоотношения мозговых структур без их дополнительной тракции, что обеспечивает адекватное клипирование аневризмы, исключает деформацию и стенозирование несущего её сосуда, возможного захвата перфорирующих артерий. Благодаря этому, эндоскопическая ассистенция является альтернативой интра- и послеоперационной ангиографии у больных с высоким риском ее проведения. Однако, метод эндоскопической ассистенции является лишь вспомогательным методом, давая преимущество активной нейрохирургической тактике под микроскопическим увеличением.

3. Эндоскопическая ассистенция при удалении опухолей передней и средней черепной ямки, а также мосто-мозжечкового угла обеспечивает более щадящий подход к основанию черепа, сосудистым и нервным образованиям этой зоны, повышает радикальность вмешательства, снижает травматизацию функционально значимых структур головного мозга.

Литература

1. Кандыба Д.В., Свистов Д.В., соавт. Эндоскопическая ассистенция при клипировании аневризм // Мат-лы III съезда нейрохирургов России. – СПб, 2002 г.

2. Карахан В.Б. Диагностическая и оперативная внутричерепная эндоскопия (эксперим. исслед.): Автореф. дис. д-ра мед. наук. – М., 1989. – 36 с.

3. Крылов В.В., соавт. Микрохирургия аневризм головного мозга. // – М. 2011 г.

4. Крылов В.В., Ткачев Г.Ф., Добровольский Г.Ф. Микрохирургическая анатомия передних отделов виллизиева круга — М.: Медицина, 2004.

5. Меликян А.Г., Голанов А.В., Арутюнов Р.В. Нейроэндоскопия (возможности и ограничения) // Второй съезд нейрохирургов Рос. Федерации: Материалы съезда. - СПб., 1998. - С. 318-319.

6. Никитин И. А. Хирургия больших и гигантских неврином VIII нерва. - СПб.: РНХИ, 1997. - 229 с.

7. Щербук Ю. А. Диагностика и дифференцированное лечение травматических внутричерепных гематом с применением эндоскопической и видеотехники: Дис. канд. мед. наук. - СПб., 1995.

8. Apuzzo M.L.J., Helfetz M. D., Weiss м.H., Kurze T. Neurosurgical endoscopy using the side-viewing telescope // J. Neurosurg. - 1977. - Vol. 46, N 3. - P. 398-400.

9. Bauer B. L., Hellwig D. Minimally invasive endoscopic neurosurgery - a survey // Acta Neurochir. Suppl. - 1994. - Vol. 61. - P. 1-12.

10. Fries G., Perneczky A. Endoscope-assisted brain surgery: part 2 - analysis of 380 procedures // J. Neurosurg. - 1998. 1 Vol. 42. N. 2. - P. 226-231; discussion. - P. 231-232.

11. Grotenhuis J. A. Endoscope-assisted microneurosurgery. Nljmegen: Machaon, The Netherlands, 1998. - 256 p.

12. Karakhan V. B., Filimonov B. A., Grigoryan Y.A., Mitro-Poisky V.B. Operative spinal endoscopy: stereo topography and surgical possibilities // Acta Neurochir. Suppl. - 1994. - Vol. I P. 108-114.

13. Menghini V.V., Brown R.D., Sicks J.D. et al. Incidence and prevalence of intracranial aneurysms and hemorrhage. Minnesota, 1965-1995 // Neurology. - 1998. - Vol. 51, N 2. - P. 405-411.

14. Meyer F.B., Morlta A., Puumala M.R.. Nichols D.A. Medical and surgical management of intracranial aneurysms // Mayor Proc. - 1995. - Vol. 70, N 2. - P. 153-172.

15. O'Donoghue G.M., O'Flynn P. Endoscopic anatomy of the cerebellopontine angle // Am. J. Otol. - 1993. - Vol. 14, N 2. -P. 122-125.

16. Sethi D.S., Stanley R.E., Pillay P.K. Endoscopic anatomy of the sphenoid sinus and sella turcica // j. Laryngol. : Otol: - 1995. - Vol. 109, N 10. - P. 951-955.

17. Tutino M. Exploration of intracranial structures endoscopically through minimal craniotomies // Plast. Reconstr. Surg. - 1996. - Vol. 97, N 5. - P. 1027-1033.

Авторы

Древаль Олег Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нейрохирургии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ dreval@nsi.ru тел. 8 (499) 972-85-97

Адрес: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная д.2/1

Лазарев Валерий Александрович

Доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО МЗ РФ VLazarev@nsi.ru тел. 8 (499) 972-85-97

Адрес: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная д.2/1

Добровольский Георгий Федорович

Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко тел. 8 (915) 103-49-80

Адрес: 125047, г. Москва, ул. 4-я Тверская Ямская д. 16

Борзунов Андрей Николаевич

Заведующий 19А нейрохирургического отделения ГКБ им. С.П. Боткина,

Заслуженный врач РФ тел. 8 (499) 762-62-36

Адрес: г. Москва, 2-й Боткинский проезд д. 5

Горожанин Александр Вадимович

Кандидат медицинских наук, заведующий 19Б нейрохирургического отделения ГКБ им. С.П. Боткина, доцент кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО МЗ РФ agorozhanin@list.ru тел. 8 (499) 762-61-63

Адрес: 125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд д. 5

Камбиев Ренат Леонидович

ГКБ им. С.П. Боткина, соискатель кафедры нейрохирургии РМАПО

renat800@mail.ru тел. 8 (926) 160-69-36

Адрес: 125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд д. 5