Медицина/2. Хирургия

ЦЕРВИКОТОРАКАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

Татаринова Е.В.

НИИСП им. Н.В. Склифосовского, Москва

Диагностика и лечение сочетанных ранений груди является сложной и актуальной проблемой в связи с большим количеством пострадавших, сложностью диагностики повреждений нескольких анатомических областей, выбора рациональной хирургической тактики [1,2,12].

Цервикоторакальные ранения (ЦТР) являются наиболее частой разновидностью сочетанных ранений груди и шеи, сопровождаются развитием тяжелых осложнений и высоким уровнем летальности [4,7,1]. При сочетанных ранениях необходимо в короткий промежуток времени выявить повреждения разных анатомических областей, определить превалирующее повреждение и, определив очередность хирургических вмешательств, осуществить рациональный доступ и адекватное пособие. При этом важнейшее значение имеет уровень квалификации специалистов, которые должны обладать широким диапазоном хирургической деятельности, дающим возможность оперировать на шее, груди, животе. [5,9,13].

Цель исследования: изучить частоту ЦТР, их виды, характер повреждений органов и сосудов, усовершенствовать диагностику, хирургическую тактику и лечение послеоперационных осложнений.

Материал: за период с 1993 по 2010 год в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского на лечении находились 114 пострадавших с цервикоторакальными ранениями. Подавляющее большинство пострадавших 101 были мужского пола (89,8%). Средний возраст больных составил 33,5 года. С колото-резаными ранениями было 105 больных (88,6%), с огнестрельными – 9 (7,9%).

Методы исследования: клинический, рентгенологический, ультразвуковой, компьютерная томография, эндоскопические.

Первично в НИИ СП доставлено 97 пострадавших (85.1%), 17 (15,7%) поступили переводом из других стационаров, после выполненных там первичных вмешательств, с неустановленными повреждениями глотки, пищевода, трахеи и развившимся гнойными осложнениями в виде флегмоны шеи, медиастинита.

Диагностика ЦТР основывалась на данных клинического осмотра пострадавших и результатах комплексного обследования. При осмотре больных оценивали общее состояние, локализацию и характер ран, выявляли клинические признаки глубоких ранений шеи, проникающих ранений груди (эмфизема шеи и грудной стенки, пневмоторакс, гемоторакс). Важнейшим моментом в диагностике повреждений груди и шеи являлось выявление признаков наружного и внутреннего кровотечения (в плевральные полости, полость перикарда, в просвет глотки и пищевода, гортани и трахеи, бронхов), а также наличия гематом шеи, средостения, грудной стенки.

При стабильном состоянии раненых производили рентгенологическое исследование, включающее рентгеноскопию и рентгенографию шеи и груди. При обзорном рентгенологическом исследовании признаками ЦТР были: пневмоторакс, гемоторакс, гематома средостения, наличие инородных тел в средостении и плевральных полостях (рис.1,2,3).

Рис.1 Рис.2 Рис.3

Пневмоторакс Гемоторакс Гематома средостения

При сочетанных ранениях шеи и других анатомических областей, подозрении на ранение живота, головы, лица, конечностей выполняли рентгенографию соответствующих анатомических областей.

В диагностике ранений глотки и пищевода применяли рентгеноконтрастные методы исследования (рис. 4).

Рис. 4.

Затекание контрастного вещества за контуры пищевода

(прямая и боковая проекции).

В комплексе обязательных исследований производили УЗИ плевральных полостей, средостения, мягких тканей шеи.

Исследования показали, что цервикоторакальный характер ранения наиболее вероятен при повреждении 1 зоны шеи и выявлен у 76 пациентов (66,6%), ранение второй зоны шеи было у 31 пострадавшего (27%), ранении третьей зоны шеи имело место в 7 случаях (6,2%). Учитывая ход раневого канала, ЦТР разделяем на чресплевральные (лево-левосторонние, право-правосторонние, лево-правосторонние, право-левосторонние) и внеплевральные (раневой канал идет в средостение). Чресплевральные ЦТР выявлены у 103 пострадавших, что составило 90,3%. Внеплевральные ЦТР были у 11 пациентов (9,6%).

Ранения трахеи и гортани выявлены у 18 пациентов, глотки и пищевода – у 20, артерий у - 28, вен – у 23, грудного протока – у 6, легкого – у 15, сердца – у 1, позвоночника и спинного мозга – у 6 пациентов.

В качестве доступов использовали: дренирование плевральной полости коллотомию или чресшейную медиастинотомию (48), торакотомию и коллотомию (11), стернотомию (9), чресшейную медиастинотомию и видеоторакоскопию (6). коллотомию с пересечением ключицы (5). При повреждении магистральных сосудов их лигирование выполнено у 18 пациентов, боковой сосудистый шов – у 22, протезирование артерий в двух наблюдениях (общей сонной и подключичной артерий). Раны глотки, пищевода, гортани и трахеи ушивали. Для укрытия линии швов глотки и пищевода использовали порцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В одном наблюдении у пациента с множественными обширными дефектами трахеи и пищевода, осложненными флегмоной шеи и тотальным медиастинитом, произведена резекция грудного отдела пищевода цервикоабдоминальным доступом, эзофагостомия, пластика задней стенки трахеи прядью большого сальника, что обеспечило возможность адекватной вентиляции легких. Больной перенес семь эпизодов аррозионных кровотечений (из щитовидных, общей сонной, подключичной артерии, брахиоцефального ствола), потребовавших хирургических вмешательств, выздоровел.

Из 114 больных с цервикоторакальными ранениями погибли 12, летальность составила 10.5%. В ходе оперативного вмешательства погибли 6 пациентов с множественными ранениями магистральных сосудов, органов шеи, груди и спинного мозга. Причиной смерти одного больного явилось острое нарушение мозгового кровообращения. Смерть 5 больных наступила в послеоперационном периоде от гнойной интоксикации при развитии медиастинита, эмпиемы плевры, абсцедирующей пневмонии.

Таким образом, цервикоторакальные ранения характеризуются высокой частотой повреждений внутренних органов и сосудов шеи, средостения, плевральных полостей. Более чем у 15 % раненых цервикоторакальные ранения сопровождаются развитием гематом переднего средостения, как правило, вследствие ранений сосудов средостения. Для чресплевральных ранений характерно появление гемоторакса, гемопневмоторакса, пневмоторакса. Сочетанное повреждение воздухоносных путей, сосудов шеи и средостения является основной причиной острой дыхательной недостаточности вследствие аспирации крови и диктует необходимость срочной интубации трахеи или трахеостомии. Ранения глотки, пищевода, гортани, трахеи являются основными причинами развития тяжелых гнойных осложнений, таких как флегмона шеи, медиастинит, эмпиема плевры.

Адекватный доступ обеспечивает возможность быстрой остановки кровотечения и выполнение всего объема хирургической помощи. Герметизация линии швов полых органов аутотканями значительно повышает их надежность.

Список литературы

1. Абакумов М.М., Джаграев К.Р. Диагностика и лечение ранений шеи. Хирургия 1998; 8: 10-13.

2. Абакумов М.М., Погодина А.Н. Ранения пищевода. Хирургия 2001; 6: 68-69.

3. Джаграев К.Р. Хирургическое лечение неогнестрельных ранений шеи: автореф. дис. канд. мед. наук – Москва, 2001. – 21 с.

4. Долгоруков М.И., Михайлов А.П., Фокин А.А., Кулагин В.И., Карелов В.С., Пащенко С.А., Тихонов О.П. Диагностика и хирургическое лечение ранений шеи. Вестник хирургии 1999; 6: 47-50.

5. Завражнов А.А., Ерошенко А.В. Роль и место трахеостомии в лечении асфиксии у раненных в шею на передовых этапах медицинской эвакуации. Военно-медицинский журнал 2005; 9: 55-56.

6. Завражнов А.А. Ранения шеи. Диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации и в условиях лечебных учреждений мирного времени: дис. … д-ра мед. наук – СПб., 2005. – 348 с.

7. Завражнов А.А., Самохвалов И.М., Ерошенко А.В. Хирургическая тактика при ранениях шеи в условиях лечебного учреждений мирного времени. Вестник хирургии 2006; 5: 50 – 55.

8. Квардакова О.В. Значение рентгенологического исследования в оценке течения гнойного медиастинита: дис. … канд. мед. наук – Москва, 2009. – 158с.

9. Ким Е.Г. Диагностика и лечение проникающих повреждений глотки и шейного отдела пищевода: дис. … канд. мед. наук – СПб., 2003. – 149 с.

10. Munera F., Cohn S., Rivas L.A. Penetrating injuries of the neck: use of helical computed tomographic angiography. J.Trauma. - 2005. – Vol. 58. – N. 2. – P. 413 – 418.

11. Rivkind A.I., Zvulunov A., Schwartz A.J., Reissman P., Belzberg H. Penetrating neck trauma: hidden injuries-oesophagospinal traumatic fistula. J.R.Coll.Surg.Edinb., 2001, Vol.46. - №2ю –р.113-116.

12. Tisherman S., Bokhari F., Collier B. et al. Clinical practice guidelines: penetrating neck trauma. Eastern Association for the Surgery of Trauma 2008. – 52p.

13. V. H. Gracias, P. M. Reilly, J. Philpott, et al. Computed tomography in the evaluation of penetrating neck trauma. Arch. Surg. – 2001. – Vol. 136. – N. 11 – P. 1231-1235.

14. William M Lydiatt, Mari C Snyder. Penetrating injuries of the neck. Режим доступа: eMedicine.medscape.com – 2009 – P. 13.