Клинико – иммунологическая характеристика

хронической ишемии мозга в динамике лечения кортексином

Маджидова Ё.Н., Усманова Д.Д.

Ташкентская медицинская академия,

Ташкентский институт усовершенствования врачей, Узбекистан

Ключевые слова: хроническая ишемия мозга, дисциркуляторная энцефалопатия, провоспалительные цитокины, кортексин.

Актуальность.

Цереброваскулярные нарушения являются одной из актуальных проблем неврологии. Особую важность они приобретают у пациентов пожилого и старческого возраста. Значительная распространенность хронических форм сосудистой мозговой недостаточности, особенно у пациентов старших возрастных групп, обусловливает практическую значимость данной проблемы [1,3].

Хроническая ишемия мозга (ХИМ), или дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) – это синдром прогрессирующего многоочагового или диффузного поражения головного мозга, проявляющийся клинически неврологическими, нейропсихологическими и/или психическими нарушениями, обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью и/или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения [4].

Ведущая роль в развитии неврологического дефицита принадлежит локальному воспалению, микроциркуляторным нарушениям, повреждению ГЭБ и аутоиммунной агрессии. Последняя сопровождается утратой иммунной толерантности, активацией клеточного и гуморального иммунитета, что приводит к образованию и увеличению как органоспецифических антител (антитела к основному белку миелина и фактору роста нервов), так и органонеспецифических антител (анти-ДНК) [1, 5]. Большое значение в формировании неврологического дефицита при ХИМ играют провоспалительные (TNF-a, IL-1β) цитокины, что приводит к гибели нейронов и глии, а также к отеку мозговой ткани, усугубляя при этом клиническую картину. Запуск и развертывание отсроченной гибели нейронов индуцируется активированной микроглией, которая начинает секретировать провоспалительные цитокины. Последние воздействуют на эндотелий сосудов и запускают миграцию лейкоцитов из сосудистого русла в ишемизированную ткань мозга [2, 6].

Вышеперечисленные данные, касающиеся патофизиологических механизмов развития ХИМ, дают основание для обоснованного использования новых лекарственных препаратов в комплексной терапии ХИМ. Наиболее эффективным средством является препарат пептидной структуры кортексин, обладающий специфическим действием на ЦНС и оказывающий ноотропное и нейропротекторное действие [3].

Целью исследования явилось изучение клинико-иммунологического статуса и эффективности кортексина в лечении больных ХИМ (ДЭ) I – II стадий.

Материалы и методы: в исследованиях участвовали 78 больных ХИМ, ДЭ I и II стадий, находившихся в отделении неврологии 6-Городской Клинической Больницы. Среди них 36 (46%) мужчин и 42 (54%) женщин, средний возраст которых составил 58,3±0,6 года. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю составили 46 пациентов, которые получили терапию кортексином, 2-ю - 32 больных, получавших только базисную терапию, без кортексина. Всем больным, проводилось неврологическое и иммунологическое обследование. Астенический синдром изучали по шкале уровня оценки астенизации, психо - эмоциональная сфера изучалась по шкале самооценки Спилберегера, для исследования когнитивных функций использовался тест MMSE (mini mental scale examination), функцию внимания, мышления, по таблицам Шульте. Уровень провоспалительных цитокинов (IL-1β, TNF-a) определяли методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест-систем «Вектор-Бест» (Россия, 2010 г.). Эти тест-системы основаны на сэндвич-методе твердофазного иммуноферментного анализа с применением в качестве индикаторного фермента пероксидазы хрена. Материалом для исследований была сыворотка крови, которую в количестве 5,0 мл брали утром натощак из кубитальной вены.

Исследования проводились в динамике: на 1-й и 10-й дни лечения. Кортексин вводился по 10 мг внутримышечно в 0,5% - 2,0 мл растворе новокаина ежедневно в течение 10 дней. Эффективность кортексина оценивалась по данным клинического и иммунологического обследования.

Результаты и обсуждения

Клиническая картина ХИМ, ДЭ I, II стадии складывалась из субъективных и объективных симптомов. Субъективные симптомы характеризовались астеническим синдромом: общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, эмоциональная лабильность, тревожность, нарушение концентрации внимания. Часто выявляется цефалгический синдром, причем головные боли носят характер напряжения (сжимающие, стискивающие, по типу «тесного головного убора») или ишемически-гипоксических (чувство тяжелой головы и невозможность сосредоточиться). Объективная симптоматика характеризовалась верхне-стволовой симптоматикой (анизокория, нарушение акта конвергенции, симптомы пирамидной недостаточности), вестибулярно-атаксическим синдромом в виде головокружения, шаткость при ходьбе, нарушения в выполнении проб на координацию.

Головная боль встречалась у 38 (81,4%) больных 1-й и у 29 (95,2%) – 2-й группы. На головокружение, чаще несистемного характера, жаловались 36 (92,1%) больных 2-й и 27 (67,8%) – 1-й группы (P<0,001). Нарушение сна отмечалось у 36 (83,1%) больных 1-й и у 27 (57,1%) – 2-й группы (P<0,01). Шум в ушах наблюдался у 31 (74,6%) больных 2-й и у 24 (33,9%) – 1-й группы. Из астенических жалоб, утомляемость диагностирована у 40 (88,1%) больных 1-й и у 24 (60,3%) – 2-й группы, снижение работоспособности соответственно у 47 (91,5%) и у 28 (66,7%) обследованных. Снижение в когнитивной сфере в виде снижения памяти выявлено у 29 (71,2%) больных 1-й и у 29 (90,5%) – 2-й группы (P<0,01), снижение внимания – соответственно у 38 (88,1%) и 30 (98,4%) больных (P<0,05).

При исследовании уровня астенизации после лечения выявлена динамика показателей, равная 19,2% в 1-й группе больных, получавших кортексин и 9,6% во 2-й, получавших базисную терапию без кортексина (Р<0,05).

Средние показатели по тесту MMSE после лечения свидетельствовали о динамике показателей 9% в 1-й группе, и всего 3,5% во 2-й (Р<0,05).

Анализ темпа сенсомоторных реакций и внимания, проведенный по таблицам Шульте показал, что динамика после лечения составила 9,2% в 1-й группе и всего 1% во 2-й (Р<0,01); Показатели эмоционально-личностной сферы по тесту Спилбергера после лечения выявили динамику показателей, равную 18,8% в 1-й группе больных и 11,1% во 2-й (P<0,05).

Уровень основного провоспалительного цитокина IL-1β у пациентов 1-й группы до лечения был равен 14,4±0,8 пг/мл, после лечения - 12,0±0,5 пг/мл (P<0,05), что достоверно различалось между собой. Причем, до лечения этот показатель был выше контроля в 2,3 раза, а после лечения в 1,9 раза, очевидно, это связано с противовоспалительным действием кортексина (табл.1).

Таблица 1

Показатели провоспалительных цитокинов (IL-1β, TNF-a)

Группа	IL-1β		TNF-a
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Контрольная	6,24±0,72		2,15±0,21
1-я (n=46)	14,4±0,8***	12,0±0,5***^	12,1±0,7***	8,0±0,3***^^
2-я (n=32)	14,9±0,6***	13,4±0,5***	10,4±0,7***	9,2±0,6***

Примечание.

* - достоверно относительно данных контрольной группы при (*** - P<0,001); ^ - достоверно относительно до лечения (^ - P<0,05; ^^ - P<0,01)

У больных 2-й группы, которые получали традиционную терапию без кортексина, уровень IL-1β до лечения составил 14,9±0,6 пг/мл, а после лечения 13,4±0,5 пг/мл, т.е. на фоне проводимой терапии уровень провоспалительного цитокина снижался недостоверно. Показатель после традиционного лечения отличался от контрольных величин в 2,1 раза.

Что касается уровня в периферической крови TNF-a у больных 1-й группы до лечения, то он был равен 12,1±0,7 пг/мл, а после лечения 8,0±0,3 пг/мл, различаясь в 1,5 раза, причем на фоне терапии с включением кортексина отмечалось его подавление. В то же время содержание TNF-a до и после лечения было выше контрольных цифр соответственно в 5,5 и в 4 раза. Во 2-й группе, до лечения уровень TNF-a был равен 10,4±0,7 пг/мл, после 9,2±0,6 пг/мл.

Таким образом, важную роль в патогенезе ДЭ играют иммунологические и нейротрофические механизмы, в частности локальное воспаление, микроциркуляторные нарушения, повреждение гематоэнцефалического барьера и аутоиммунная агрессия [3].

Выводы

1. Кортексин оказывает существенное влияние на коррекцию показателей нейропсихологической и когнитивной сферы, улучшая состояние больных ДЭ и повышая качество их жизни.

2. Кортексин приводил к снижению уровня провоспалительных цитокинов, что указывает на его способность уменьшать активность иммунного воспаления, а также оказывает воздействие на нейротрофическое обеспечение путем снижения содержания антител к общему белку миелина.

Список литературы

1. Герасимова М. М., Жданов Г. Н. Аутоиммунный процесс при ишемическом инсульте // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. Казань, 2001. С. 219.

2. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001. — 328 с.

3. Дьяконов М. М. Большие возможности кортексина при цереброваскулярной патологии // Медлайн экспресс. 2002. № 12 (156). С. 9–10.

4. Левин О. С., Сагова М. М. Влияние кортексина на нейропсихологические и

двигательные нарушения при дисциркуляторной энцефолопатии (рандомизиованное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование) // Terra Medica nova . 2004. № 1. С. 15–18.

5. Скворцова В.И., Шерстнёв В.В., Константинова Н.А. и др. Участие аутоиммунных механизмов в развитии ишемического повреждения головного мозга // Журн. неврологии и психиатрии. 2005. Т. 105, № 8. С. 36—40.

6. Скоромец А. А., Дьяконов М. М. И. П. Павлов, мозг... и кортексин // Вестн. Росс. Воен. мед. академ. 2004. № 2 (12). С. 29–30.