Д.м.н. профессор Лаврешин П.М., к.м.н. Гобеджишвили В.К.,

к.м.н. Никулин Д.Ю., Жарких В.А., Гобеджишвили В.В.

Ставропольская государственная медицинская академия, Россия

Дифференцированный подход к лечению больных с послеоперационными вентральными грыжами

Проблема хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) остается актуальной до настоящего времени. В последние годы широко используется ненатяжная герниопластика с использованием сетчатых материалов. Это позволило расширить показания к выполнению грыжесечения при больших размерах грыж. Предлагаются различные методики аллопластики грыжевых ворот. Использование аллопластики дало возможность улучшить результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами, тем не менее, рецидив заболевания на сегодня по данным разных исследований колеблется от 4 до 18,1% [1, 2, 5-9]. Неудовлетворительные результаты лечения больных с ПОВГ во многом обусловлены однотипным подходом к выбору способа хирургического вмешательства с учетом локализации, размеров грыж, величины грыжевых ворот и в недостаточной степени учитываются другие прогностические факторы, особенно фенотипические признаки синдрома дисплазии соединительной ткани, влияющие на развитие рецидива грыжи.

Целью работы явилось улучшение результатов лечения больных с ПОВГ путем дифференцированного подхода к выбору способа операции. Основой стало положение о взаимосвязи между возникновением у больных ПОВГ с синдромом дисплазии соединительной ткани (СДСТ) и повышением внутрибрюшного давления (ВД).

Материал и методы. В клинике общей хирургии и МУЗ «Невинномысская городская больница» за период с 1997 по 2010 годы находилось на лечении 288 больных с ПОВГ. Мужчин было 96 (33,3%), женщин – 192 (66,7%). Подавляющее большинство пациентов находились на лечении в возрасте старше 40 лет. Соотношение мужчин и женщин составило примерно 1:2. Для мониторинга внутрибрюшной гипертензии измеряли ВД в мочевом пузыре. Для выявления СДСТ и изучения распространенности ее признаков в популяции пациентов с грыжами они обследованы по методике, предложенной Калмыковой А.С. с соавт. (2004, 2009). Сумма баллов 13 и более свидетельствует о наличии у пациента диагноза СДСТ, а сумма баллов менее 13 – об отсутствии такового.

Результаты и обсуждение. Наблюдаемые нами больные разделены на 2 по количеству равнозначные группы. В первую (контрольную) группу вошли 144 больных, оперированных за период с 1997 по 2002 годы. Выбор метода грыжесечения у этих пациентов зависел от локализации, размеров, формы грыжевых ворот. При хирургическом лечении этих больных хирурги старались, во что бы то ни стало, свести края грыжевых ворот. Аутопластика применена 72 (50%) больным с малыми и средними грыжами. При поперечном расположении грыжевых ворот 34 (23,6%) пациентам выполнена операция грыжесечения с пластикой грыжевых ворот по Мейо. При продольном их расположении у 56 (38,9%) больных осуществлена пластика грыжевых ворот по Сапежко. Аутодермопластика по Янову выполнена 20 (13,9%) больным. В тех случаях, когда пластика грыжевых ворот была сопряжена с чрезмерным натяжением тканей и угрозой развития в послеоперационном периоде абдоминального компартмент синдрома у 6 (4,1%) пациентов грыжевые ворота удалось закрыть только «край-в-край». У 28 (19,5%) больных для закрытия и укрепления грыжевых ворот использовали аллопластику: у 16 (11,1%) больных по методике «onlay», у 4 (2,8%) пациентов по методике «sublay» и у 8 (5,6%) больных по методике «inlay». Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 23 (16%) больных. Рецидив заболевания в сроки от 4 месяцев до 9 лет выявлен у 34 (26,8%) оперированных. Подавляющее количество рецидивов заболевания возникли после аутопластических методов лечения послеоперационных вентральных грыж – у 31 (24,4%) оперированного.

Высокие показатели послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания побудили нас к разработке лечебной тактики у больных с ПОВГ с учетом прогностических факторов их развития. С 2002 года у 144 больных (основная группа) применяли дифференцированный подход к выбору способа хирургического пособия с учетом выявления у них СДСТ и изучения ВД.

Среди больных основной группы у 68 (47,2%) человек при осмотре обнаружен СДСТ. Определение индексов верхний/нижний рост, длина кисти/рост, размах рук–рост, размах рук/рост, позволили выявить долихостеномелию у 74 (51,4%) пациентов, а определение индексов длина среднего пальца-длина ладони, средний палец больше 10 см, тест большого пальца, тест запястья выявило наличие проявлений арахнодактилии у 64 (41,7%) обследованных. Гиперподвижность суставов наблюдалась у 13 (9,0%) больных с ПОВГ. Висцеральными фенами СДСТ чаще всего были геморрой – 71 (49,3%) и варикозное расширение вен нижних конечностей 43 (29,8%). Пролапс гениталий наблюдался у 14 (9,7%) пациенток. Изменения кожных покровов и мышц: вялая растяжимая кожа - 56 (38,9%), легкость образования кровоподтеков - 52 (36,1%), кожные стрии – 31 (21,5%), видимая сосудистая сеть - 29 (20,1%), шов в виде «папиросной» бумаги – 17 (11,8%), гипотония мышц – 44 (30,1%) и гипотрофия мышц – 34 (23,6%). Малые аномалии развития головы визуализировались в виде наличия зубов мудрости – 77 (53,5%), уздечки верхней губы – 59 (40,9%), «мятых» ушных раковин - 50 (34,7%), готического неба – 37 (25,7%). Среди костно-суставных фенов СДСТ преобладали: сколиоз - 47 (32,6%), плоскостопие – 44 (30,6%), превышение длины 2 пальца стопы над длиной 1 пальца - 42 (29,2%), сандалевидная щель 29 (20,1%), hallus valgus – 27 (18,7%), симптом прямой спины – 22 (15,3%). Офтальмопатия чаще всего проявлялась синдромом голубых склер – 21 (146 %) и экзофтальмом - 15 (10,4%). У пациентов с рецидивными ПОВГ фенотипические признаки и уже известные соматические заболевания, свидетельствующие о наличии у них СДСТ, выявлены в 33 (80,1%) случаях из 41, а у 103 больных с первичными ПОВГ СДСТ наблюдался у 35 (34,0%) человек. Полученные данные подтверждают предрасположенность пациентов с СДСТ к формированию ПОВГ (t = 3,46; Р<0,001).

Всем 55 (38,2%) пациентам с послеоперационными вентральными грыжами W₁ и W₂, у которых выявлен синдром дисплазии соединительной ткани, осуществлялась пластика грыжевого дефекта и использованием сетчатого полипропиленогово эндопротеза. У остальных пациентов с грыжами малых и средних размеров для герниопластики использовалась аутопластика.

С целью профилактики развития синдрома интраабдоминальной гипертензии интраоперационно на этапах оперативного вмешательства контролировали внутрибрюшное давление для выбора пластики грыжевых ворот при больших и гигантских грыжах. Наличие у 61 пациента послеоперационных вентральных грыж W₃ и W₄, с учетом показателей внутрибрюшного давления при пробном сведении краев грыжевого дефекта, являлось показанием к ненатяжной пластике с применением алломатериалов. При проведении пробного сведения краев апоневроза повышение внутрибрюшного давления до 200 мм вод. ст. определяло выполнение «ненатяжной» пластики передней брюшной стенки с применением синтетического эксплантата по методике «onlay» или «sublay». Если при пробном сведении краев грыжевых ворот внутрибрюшное давление превышало 200 мм вод. ст. или при невозможности их сведения выполняли пластику передней брюшной стенки по методике «inlay».

Из аутопластичных методов при грыжах W₁ и W₂ чаще других применяли фасциально-апоневротическую пластику грыжевых ворот по Мейо - 15 (10,4%) пациентов. У 13 (9%) больных выполнена мышечно-апоневротическая пластика грыжевых ворот по Сапежко. С целью повышения радикальности лечения, в первую очередь, больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж, у 116 (80,6%) пациентов выполнена открытая пластика с применением алломатериалов. В качестве аллотрансплантата использовали сетку полипропиленовую хирургическую эндоприл «славянская кольчуга». Укрепление грыжевых ворот у 48 (33,4%) больных осуществляли подшиванием транспланта поверх мышечно-апоневротического слоя, в том числе и у 17 (11,8%) пациентов с рецидивными грыжами. У 10 (7%) без дополнительного рассечения тканей апоневроза, у 12 (8,3%) оперированных края грыжевого мешка сшивали до полного соприкосновения - «край-в-край», у 18 (18,1%) – путем создания дупликатуры. У 8 (5,6%) пациентов операция дополнялась дерматолипэктомией. У 34 (23,6%) больных полипропиленовая сетка располагалась позади дупликатуры апоневроза, технология «sublay», в том числе и у 11 (7,6%) пациентов с рецидивными грыжами. У 14 (9,7%) пациентов этой группы операция выполнялась с вскрытием грыжевого мешка, иссечением его стенок и ушиванием дефекта брюшины. В 20 (13,9%) случаях грыжевой мешок не вскрывался. При расположении сетчатого имплантата между брюшиной и апоневрозом рану ушивали наглухо. У 4 (2,8%) пациентов операция дополнялась дерматолипэктомией. Технология «inlay» выполнена 34 (23,6%) пациентам с послеоперационными вентральными грыжами W₃ и W_4, в том числе и у 13 (9,0%) пациентов с рецидивными грыжами. У 20 (13,9%) больных этой группы операция выполнялась с вскрытием грыжевого мешка, иссечением его стенок и ушиванием дефекта брюшины. Еще в 14 (9,7%) случаях грыжевой мешок не вскрывался.

Из пациентов основной группы осложнения отмечены у 16 (11,1%) человек: серомы образовались у 10 (6,9%) оперированных, нагноение послеоперационной раны и подкожная гематома наблюдалось по 2 (1,4%) раза. Рецидивы заболевания выявлены у 4 (2,8%) больных, летальность составила 1,4%.

Разработанный комплекс диагностических, тактических и лечебных мероприятий позволил улучшить результаты лечения больных с ПОВГ: уменьшить число ранних послеоперационных осложнений в 2,4 раза, рецидивов заболевания в 8,5 раз, летальность – в 3 раза.

Выводы:

1. Важными критериями, позволяющими прогнозировать развитие послеоперационных вентральных грыж, являются: синдром дисплазии соединительной ткани, мониторинг внутрибрюшного давления.

2. Основанием для применения эндопротеза пациентам с послеоперационными вентральными грыжами W₁,W₂, является наличие синдрома дисплазии соединительной ткани. При отсутствии у больных с малыми и средними ПОВГ СДСТ для закрытия грыжевых ворот используются аутопластичные методики.

3. Больным с послеоперационными вентральными грыжами W₃,W₄ показана ненатяжная аллопластика грыжевых ворот. В тех случаях, если при сведении краев апоневроза внутрибрюшного давления не превышает 200 мм вод. столба показана аллопластика по технологиям «onlay» или «sublay». При повышении внутрибрюшного давления более 200 мм вод. ст. или при невозможности свести края апоневроза показана аллопластика по технологии «inlay».

Литература

1. Абдуллаев, Д. А. Новые подходы в диагностике и лечении осложнений грыжи живота / Д. А. Абдуллаев, К. М. Курбанов // Герниология. – 2004. - № 3. - С. 4 - 6.

2. Гостевской, А. А. Нерешенные вопросы протезирования передней брюшной стенки при грыжах (часть 1) / А. А. Гостевской // Вестн. хирургии. - 2007. - № 4. - С. 114 - 117.

3. Калмыкова, А. С. Синдром дисплазии соединительной ткани у детей : метод. пособие для студентов / А. С. Калмыкова, Н. В. Ткачева. - Ставрополь, 2004. – 74 с.

4. Калмыкова, А. С. Синдром дисплазии соединительной ткани у детей / А. С. Калмыкова, Н. В. Ткачева, Н. А. Федько. – Ставрополь, 2009. – 318 с.

5. Мизиев, И. А. Сложности в лечении послеоперационных вентральных грыж полипропиленовыми материалами / И. А. Мизиев, З. Х. Гедгафова, А. А. Малкарова // Материалы II съезда хирургов Южного федерального округа. - Пятигорск, 2009. - С. 176 - 176.

6. Паршиков, В. В. Ненатяжная пластика в лечении ущемленных грыж / В. В. Паршиков, А. А. Самсонов, А. В. Самсонов // Материалы Всерос. науч. конф. с междунар. участием. - Тверь, 2008. - С. 186 - 186.

7. Тимербулатов, И. М. Выбор метода оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж / И. М. Тимербулатов, Р. Р. Фаязов, Р. А. Ямалов // Соврем. технологии и возможности реконструкт. – восстановит. и эстетич. хирургии : материалы 1 - й Междунар. конф / под ред. В. Д. Федорова, А. А. Адамяна. - М., 2008. - С. 98 - 98.

8. Paajanen, H. Recurrent inguinal hernia / H. Paajanen, H. Hermunen // Langenbecks Arch. Surg. - 2004. - Vol. 389, № 5. - P. 366 - 370.

9. Taveggia, A. The use of autologous dermis in the treatment of incisional hernia / A. Taveggia, G. Galassi, G. Mandrioli // Chir. Ital. - 2003. - Vol.55, №1. - P. 137 - 140.