Медицина – Хирургия.
Косульников С.О., Карпенко С.І., Шкура М.М., Тарнаполський С.О.
ВИКОРИСТАННЯ ІНВАГІНАЦІЙНОГО
АНАСТОМОЗУ ПРИ
ОПЕРАТИВНОМУ ЛІКУВАННІ
ТОНКОКИШКОВИХ НОРИЦЬ.
Хірургічне лікування нориць
шлунково-кишкового тракту є однією зі складних проблем в абдомінальній
хірургії. Висока летальність пацієнтів із кишковими норицями коливається від 4
до 70%, особливо у групі хворих із несформованими норицями (45-70%). Приєднання
септичних ускладнень збільшує ризик летальності до 85-92%; летальність при тонкокишкових норицях сягає 51-62%.
Ускладнення після операцій на органах черевної порожнини є головною
причиною летальності у хірургічному стаціонарі. Одним із найнебезпечніших
післяопераційних ускладнень є неспроможність кишкового анастомозу.
Метою роботи було порівняння міцності та надійності різних типів
анастомозів за допомогою підвищення пневматичного внутрішньо кишко-вого тиску.
Виконувалися анастомози на трупному матеріалі хворих без патології органів
черевної порожнини, близько 8-12 годин
від моменту смерті. Для цього нами було накладено 10 анастомозів по типу
«бік у бік», 12 анастомозів по типу
«кінець у кінець», 17 - із застосуванням інвагінаційного шва, 10 – із
застосуванням однорядного вузлового шва.
У двох перших анастомозах накладали дворядні вузлові шви (перший ряд по Матешуку, другий – вузловий серо-серозний). Відстань між швами – 3-4 мм. Шовний матеріал – атравматичний, поліамід 3/0.
Інвагінаційний анастомоз. Принципово це дворядний анастомоз
«кінець у кінець», внутрішній (перший) ряд швів якого є серозно-м’язово-підслизовим,
а зовнішній (другий) є серозно-м'язовим. Інвагінується 1-2 см тонкої кишки. Перевагою цього анастомозу є те, що вміст кишки у
місці анастомозу „скидається” на відстані 1-2 см дистальніше лінії швів, які не
забезпечують герметичність, а лише утримують анастомоз. У разі підвищення тиску
в кишці інвагінована частка притискується до зовнішної частини, чим
сприяє герметизації анастомозу.
Для перевірки герметичності анастомозів ми використовували
просту модель сполучених сосудів, при якій у порожнину поєднаних анастомозом
ділянок тонкої кишки під тиском подавалося повітря. Манометр через систему
трубок з'єднувався з одним кінцем кишки, а інший кінець кишки був з'єднаний із
системою подачі повітря. Досліджувана ділянка тонкої кишки, що несе анастомоз,
занурювалась в ємність із водою. Повітря нагніталося з таким розрахунком, щоб тиск
підвищувався зі швидкістю не більш 2-3 мм. ртутного стовпчика за секунду. У той
момент, коли лінія анастомозу починала пропускати пухирці повітря, ми фіксували
показання манометру та припиняли подачу
повітря.
У середньому, герметичність
анастомозу „бік у бік” порушувалась при пневматичному тиску рівному 52,4 mm Hg, однорядного
анастомозу „кінець у кінець” – 63,2 mm
Hg, дворядного анастомозу „кінець у кінець” – 69,1 mm Hg, інвагінаційного анастомозу - 84,3 mm Hg.
Нами було проаналізовано 162 медичні карти стаціонарних хворих на тонкокишкові нориці за період з
2000 по 2011 роки,
які лікувалися у Дніпропетровському обласному гнійно-септичному центрі ім. Св.
Луки. За основу надійності анастомозів було взято рівень післяопераційних
ускладнень та обумовлена ними
післяопераційна летальність у хворих, оперованих з формуванням
тонко-тонкокишкового анастомозу.
Після виконання у 47
хворих „класичного” дворядного анастомозу „кінець-у-кінець” у чотирьох випадках
виникло ускладнення – анастомозит, та в одному випадку була неспроможність
анастомозу.
Після виконання
операції у 115 хворих на тонкокишкові нориці з формуванням інвагінаційного
анастомозу в умовах залишкового
запалення органів черевної порожнини, тільки в одного хворого виникло
ускладнення – набряк у зоні анастомозу, для ліквідації якого було потрібним
виконання оперативного втручання на 12-у добу – здійснено бужування анастомозу
з використанням інтубаційного зонду при збереженні його цілісності та
герметичності. Жодного випадку неспроможності швів інвагінаційного міжкишкового
анастомозу виявлено не було.
Використання тактики
оперативного лікування тонкокишкових нориць способом накладання інвагінаційного
анастомозу тонкої кишки дозволили знизити летальність хворих із високими
кишковими норицями з 30 до 13%.
ВИСНОВКИ:
1. Інвагінаційна техніка накладання межкишкового анастомозу не тільки не поступається традиційним типам анастомозування кишківнику, але й перевищує їх у надійності.
2. Використання інвагінаційного анастомозу при оперативному лікуванні тонкокишкових нориць довело мінімальну кількість ускладнень, пов¢язаних з технікою його формуванням при максимальній ефективності.
3. Використаний спосіб формування інвагінаційного анастомозу
дозволив
знизити летальність хворих із високими кишковими норицями з 30 до 13%.