Качество жизни больных хроническими вирусными гепатитами в условиях ЛПУ общетерапевтического профиля.

Качество жизни больных хроническими вирусными гепатитами в условиях ЛПУ общетерапевтического профиля.

Русских А.В.

к.м.н., докторант кафедры терапии и профболезней МПФ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

avrussk@yandex.ru

По данным Всемирной организации здравоохранения, около 1/3 населения Земли имеют текущую или завершенную НВV инфекцию, 350 млн. из них являются носителями вирусного гепатита В, ежегодно в мире заболевают вирусным гепатитом В около 50 млн. человек, а умирают - до 2 млн. человек. Вирусом гепатита С инфицировано около 200 млн. человек, 3-4 млн. человек заражаются гепатитом С ежегодно, у 70% из них развивается ХГС. По прогнозам ВОЗ, в ближайшие 10 лет число больных циррозом печени, являющимся исходом ВГ, может увеличиться на 60%, и в два раза возрасти смертность от других печеночных заболеваний.

По результатам ЦНИИ эпидемиологии и докладам Роспотребнадзора 9% населения Российской Федерации являются носителями антител к вирусным гепатитам В и С, а у 5% населения выявляется активная РНК или ДНК вируса (национальный проект «Здоровье», в обследование включено 16,3 млн. человек). Поскольку в начальных стадиях ХГ имеет место преимущественно скрытое течение, то истинная заболеваемость, вероятно, значительно выше. [3]

Несмотря на давнюю историю исследований этиологии, патогенеза, диагностики и лечения вирусных гепатитов, многие вопросы до сих пор остаются недостаточно изученными. Многообразие клинических форм и вариантов течения вирусных гепатитов В и С существенно затрудняет работу по их диагностике и прогнозированию неблагоприятных исходов [1, 5], осложняет лечение больных, поскольку лишает врача информативных клинических критериев [7].

К сожалению, изучению КЖ у больных ХВГ, основанного на субъективных и объективных критериях, в поликлинических и стационарных условиях практически не уделяется внимания, хотя такие данные могут являться основой для направления больного в специализированное отделение для дальнейшего обследования и наблюдения.

Качество жизни является дополнительным критерием для подбора индивидуальной терапии и экспертизы трудоспособности, анализа соотношения затрат и эффективности медицинской; помощи, в медицинском аудите, для выявления психологических проблем у больных и наблюдения за ними в системе: общей практики; индивидуализации лечения: (выбора; оптимального препарата для конкретного больного) [6].

Современные подходы к модернизации здравоохранения обязательно включают углубленное изучение всех параметров, составляющих понятие здоровье. Согласно определению ВОЗ здоровье это полное физическое, психическое и социальное благополучие. С учетом ориентации системы здравоохранения на экономическую целесообразность, доказательный подход и профилактику, все больше внимания в настоящее время уделяется изучению качества жизни (КЖ) как здоровых людей, так и пациентов, страдающих тем или иным заболеванием.

Эксперты ВОЗ, занимающиеся исследованием КЖ, определяют его как сочетанную характеристику физического, психического, эмоционального и социального статуса индивидуума, основанную на его субъективном восприятии. ООН трактует КЖ как интегральную совокупность характеристик 12 аспектов условий жизни, которые включают состояние здоровья, средства к существованию, воспитание, условия труда, занятость населения, потребление и запасы, транспорт и коммуникации, жилище и его строительство, одежда, отдых и развлечения, социальная уверенность и личная свобода. Согласно данным Европейской экономической комиссии ООН, КЖ зависит от: здоровья, качества рабочего места, приобретения товаров и бытовых услуг, возможностей проведения свободного времени, чувства социальной уверенности, шансов развития личности, качества окружающей среды, возможности участия в общественной жизни.

Исходя из вышеизложенного, состояние здоровья в определении КЖ стоит на первом месте, поэтому сохранение здоровья населения является важнейшей задачей здравоохранения.

ВОЗ предложила следующие критерии КЖ:

1. Физические (сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых).

2. Психологические (положительные эмоции, мышление, изучение, концентрация, самооценка, внешний вид, переживания).

3. Уровень независимости (повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения).

4. Общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта).

5. Окружающая среда (быт, благополучие, безопасность, доступность и качество медицинской и социальной помощи, обеспеченность, экология, возможность обучения, доступность информации).

6. Духовность (религия, личные убеждения).

При этом оказывают влияние возраст, пол, наличие хронических заболеваний, социально-экономическое положение, характер трудовой деятельности, религиозные убеждения, культурно-образовательный уровень [23]. Известно, что для человека определяющим является не само наличие проблемы, а его отношение к этой проблеме. Пациент не всегда может рассчитывать на выздоровление. Часто перспектива улучшения КЖ, т.е. активная жизнь в медицинском, социальном и экономическом отношении может являться более важной для больного, чем наличие у него хронического заболевания [10, 11]. В связи с этим был разработан метод оценки КЖ, quality-adjusted life-year (QALY), определяемый приобретенными в результате медицинского вмешательства годами качественной жизни. Для расчета показателя QALY каждый год умножается на ожидаемое КЖ, представленное в виде баллов от 0 до 1. Этот метод используется как показатель «полезности» в анализе типа «затраты – полезность», так как в указанные годы жизни человек приносит материальную пользу государству.

КЖ изучается с помощью специфических и неспецифических шкал для оценки, опросников, заполняемых пациентом. Существует два вида опросников: общие и специальные. Преимущество обоих опросников в том, что их валидность установлена для различных нозологий, что позволяет проводить более масштабную оценку КЖ. Их недостатком является низкая чувствительность к изменениям в состоянии здоровья в рамках одного заболевания. Среди них наиболее информативным является SF-36, опросник по КЖ больных хроническим гепатитом (Hepatitis Quality of Life Questionnaire), опросник больных хроническими заболеваниями печени (Chronic Liver Disease Questionnaire), опросник больных заболеваниями печени (Liver Disease Quality of Life Questionnaire) и индекс симптомов заболеваний печени (Liver Disease Symptom Index 2.0). Разработанные опросники характеризуются надежностью, валидностью и чувствительностью.

В анкете SF-36 шкала жизнеспособности (ЖС), оценивающая слабость, утомляемость, энергичность, особо значима для больных ХГС, поскольку при ХГС больше всего страдают именно ЖС, общее здоровье (ОЗ), физическое здоровье (ФЗ) и социальная активность (СА), а наиболее показательна оценка именно ЖС, как наиболее чувствительного фактора КЖ больных ХГС.

Согласно проведенным исследованиям качество жизни больных ХВГ в сравнении с группой здоровых людей оказалось значительно сниженным, т.к. при этом страдает физическое, психическое и социальное благополучие. [21, 22]. При исследовании КЖ с применением SF-36, у больных ХВг наблюдалось в среднем снижение на 9-20 пунктов в сравнении со здоровой контрольной группой [13, 14, 17].. Наиболее влиятельным оказался факт постановки диагноза ХВГ. При обследовании по шкале SF-36 показатели качества жизни по 7 параметрам были ниже в группе больных, осведомленных о своем заболевании по сравнению с незнающими о наличии у них ХВГ [20]. Указанный факт свидетельствует о доминирующем влиянии психологического фактора. Вместе с тем прогрессирование ХВГ усугубляет состояние больного и ухудшает КЖ [15]. Здесь также прослеживается влияние психологической нагрузки, т.к. клинические исследования не выявили корреляции виремии, уровня АЛТ с параметрами КЖ [12, 16, 17]. Установлено, что прогрессирование печеночного заболевания, старение, принадлежность к женскому полу, низкий социально- экономический статус и финансовые проблемы снижают КЖ [21].

Ряд авторов считают, что показатели КЖ не зависят от нозологической формы заболевания печени [25, 27, 26]. В других исследованиях говорится, что КЖ значительно больше страдало в группе больных ХВГ по сравнению с другими заболеваниями печени. Общая слабость, которая в большом проценте случаев сопутствует ХВГ и снижает КЖ, также чаще выявляется в группе больных ХВГ, в сравнении с пациентами, страдающими другими болезнями печени [24]. Общей слабости при ХВГ часто сопутствует депрессия (в 28%) и беспокойство (24%), которые значительно ухудшают КЖ больных [13, 14]. В целом по результатам ряда авторов снижение показателей КЖ по шкале SF-36 при ХВГ имело место в 95% случаев [4].

Важным является исследование КЖ пациентов с ХВГ в период ПВТ. Установлено, что при достижении стойкого вирусологического ответа в ходе лечения КЖ улучшается [8, 9, 18, 19]. В некоторых работах говорится о стабильно сниженном КЖ даже при успешной ПВТ [2].

Учитывая вышеизложенное, можно сказать, что изучение КЖ у больных с ХВГ или подозрением на ХВГ с помощью субъективной оценки своего здоровья, проведенной по шкале SF-36, может быть правильной основой для дальнейшей тактики ведения больного.

Список литературы.

1. Абдурахманов Д.Т. Латентная HBV-инфекция в патогенезе хронических заболеваний печени / Д.Т. Абдурахманов // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. T.XII. - №6. — С.31-37.

2. Кучеренко В.З. Основные направления реформирования российского здравоохранения на современном этапе // Экономика здравоохранения. -2007.-№8.-С.11-19

3. Майер, К. П. Гепатит и последствия гепатита: Практическое руководство / К. П. Майер. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. - 434 с.

4. Никушкина И.Н. Состояние портально-печеночного кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени (межорганные и гемодинамические взаимоотношения)//дисс. Д.м.н. М., 2007. 415 с.

6. Рутгайзер Я.М. Возможности оценки качества жизни больных в гастроэнтерологии // Клиническая медицина. 1999. - № 3. - С.35-38.

7. Созинова Ю.М Показатели качества жизни, связанного со здоровьем у больных хроническими вирусными гепатитами В и С дисс … к.м.н. . – Казань, 2005

8. Bernstein D., Kleinman L., Barker СМ., et al. Relationship of health-related quality of life to treatment adherence and sustained response in chronic hepatitis С patients. Hepatology. 2002; 36 (3): 767 - 768.

9. Bonkovsky H.L., Snow K.K., Malet P.F., et al. Health-related quality of life in patients with chronic hepatitis С and advanced f ibrosis. J Hepatol, 2007: 46 (3): 420-431.

10. Chelkam P. Quality of Life Asion Perspective A Personal View//Scan. J. Gastroenterol. -1993.- V.28, Suppl. 199.-P. 16-17.

11. Chow S-C, Ki FYC. On statistical characteristics of quality of life assessment. J Biopharm Stat. 1994;4:1-17.

12. Dana A.A., Martina L.M., Croneb C. Depression, anemia and health-related quality of life in chronic hepatitis C: history of depression is most important predictor of quality of life and outcome for both on HCV-treatment and before treatment in HCV+ individuals, study finds. J Hepatol. 3 (44), 2006. 491-498.

13. Foster G.R. Quality of life considerations for patients with chronic hepatitis С Journal of viral hepatitis. 2009,16. pp. 605-611

14. Golden J., O'Dwyer A.M., Controy R.M. Depression and anxiety in patients with hepatitis C: prevelance, detection rates and risk factors. Gen Hosp Psychiatry 2005; 27: 431 - 438.

15. Gralnek I.M., Hays R.D., Kilbourne A., et al. Development and evaluation of the liver disease quality of life instrument in persons with advanced, chronic liver disease - the LDQOL 1.0. Am J Gastroenterol. 2000; 95 (12): 3552 - 2565.

16. Hisalbeck R.C., Hassanein T.I., Perry W. Biopsychosocial predictors of fatigue in chronic hepatitis С J Psychosom Res 2005; 58: 173-178.

17. Kramer L., Hofer H., Bauer E., et al. Related impact of fatigue and subclinical cognitive brain disfunction on health-related quality of life in chronic hepatitis С infection. AIDS 2005; 19 (3):85-92.

18. McHutchison J.G., Gordon S.C., Schiff E.R., et al. Interferon alfa-2b alone or in combination with ribavirin as initial treatment for chronic hepatitis C. Hepatitis Interventional Therapy Group. N Engl J Med, 1998, 339 (21): 1485 - 92.

19. McHutchison J.G., Ware J.E.Jr., Baylis M.S., et al. The effects of interferon alfa-2b in combination with ribavirin on healtherlated quality of life and work productivity. J Hepatol 2001; 34: 140-147.

20. Rodger A.J., Jolley D., Thompson S.C., et al The impact of diagnosis of hepatitis С virus on quality of life. Hepatology 1999; 30: 1299-1301.

21. Soblonslidsuk A., Silkapit C, Konqsakon R., et al. Chronic liver disease questionnaire: translation and validation in Thais. World J Gastroenterol. 2004; 10 (13): 1954 - 1957.

22. Soblonslidsuk A., Silkapit C, Konqsakon R., et al. Factors influencing health related quality of life in chronic liver disease. World J Gastroenterol. 2006; 12 (48): 7786 - 7791.

23. Uto H., Stuver S.O., Hayashi K., et al. Increased rate of death related to presence of viremia among hepatitis С virus antibody-positive subjects in a community-based cohort study. Hepatology, 2009. 50 (2): 393 - 399.

24. Younossi Z., Kallman J., Kincaid J. The effects of HCV infection and management on health-related quality of life. Hepatology. 2007; 45 (3): 806 - 816.

25. Younossi Z.M., Boparai N., McCormick M., et al. Assessment of utilities and health related quality of life in patients with chronic liver disease. Am J Gastroenterol. 2001; 96 (2): 579 - 583.

26. Younossi Z.M., Boparai N., Price L.L., et al. Health-related quality of life in chronic liver disease: the impact of type and severity of disease. Am J Gastroenterol. 2001; 96 (7): 2199 -2205.

27. Younossi Z.M., Guyatt G., Kiwi M., et al. Development of a disease specific questionnaire to measure health related quality of life in patients with chronic liver disease. Gut. 1999; 45(2): 295-300.