Медицина/ 2. Хирургия

Мысько С.Я.

Харьковская медицинская академия последипломного образования

АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ И ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ЯТРОГЕННОЙ ТРАВМЫ МОЧЕТОЧНИКА

Риск повреждения мочеточника в абдоминальной и акушерско-гинекологической хирургии по-прежнему остается неоправданно высоким. Частота интраоперационных повреждений мочеточника при гинекологических вмешательствах по поводу доброкачественных заболеваний матки составляет 1-5%, при раке матки этот показатель резко возрастает до 30%. Ранения мочеточников в мирное время в подавляющем большинстве являются ятрогенными (82% - после гинекологических, 13% - проктологических, 5% - урологических операций). Тупая травма мочеточников в виде контузии возникает вследствие ущемления мочеточника в области тел позвонков и встречается достаточно редко. В целом же, по данным современной литературы, частота ятрогенных повреждений мочеточников колеблется от 1 до 30%, нередко являясь причиной летального исхода. Такая разница в показателях во многом зависит от характера и диапазона хирургического вмешательства, квалификации хирурга и других факторов.

Вместе с этим, количество ятрогенных травм значительно превышает число публикаций о них. Эмбриологическая общность закладки и последующего формирования нижних мочевых путей и внутренних половых органов у женщин обусловливает тесную анатомическую локализацию репродуктивных органов и мочеточников, риск повреждений которых в значительной мере возрастает в силу изменившейся анатомии или непосредственного их вовлечения в патологический конгломерат, будь то опухолевый либо воспалительный процесс.

В анатомическим плане мочеточник представляет функциональную структуру, в которой преобладают мышечные элементы, и осуществляет сугубо транспортную функцию по выведению мочи из почечной лоханки в мочевой пузырь. Длина этого органа составляет у взрослых в среднем около 30 см с локализацией в забрюшинном пространстве, левый мочеточник длиннее правого на 1-2 см.

Уникальной анатомической особенностью мочеточника является его обильное кровоснабжение, источники которого исходят из разных сосудистых систем. Это ветви аорты, почечной артерии, семенной, общей подвздошной, внутренней подвздошной, верхней и нижней мочепузырных, маточной и средней прямокишечной. Характерно, что к верхней половине мочеточника артерии подходят медиально, а к тазовой – латерально. До уровня перекрестка с тазовым кольцом сосуды близко предлежат к брюшине, и нередко их разделение сопровождается обрывом отдельных ветвей и, соответственно, нарушением кровоснабжения. Следовательно, необходимо избегать тотального выделения мочеточника при различных оперативных вмешательствах.

Обилие источников кровоснабжения тазовых отделов мочеточников, разветвленность артериальной сети усугубляют опасность их ранений. Интимная связь мочеточника в женском тазу с генитальным трактом подтверждается тем, что краниально он находится в заднем перитонеальном слое широкой связки, параллельно и медиальнее воронко-тазовой связки и яичниковых сосудов. В каудальном направлении располагается по латеральному краю маточно-сакральной связки и перекрещивает маточную артерию вентрально. В направлении к мочевому пузырю мочеточник проходит латеральнее шейки матки и свода влагалища, их близость подтверждается доступностью отчетливой пальпации камней нижней трети мочеточника. Околопузырную часто мочеточника маточная артерия перекрещивает вентральнее и здесь же окутывается пузырным и влагалищным венозными сплетениями. Именно в этом участке мочеточник и маточная артерия на расстоянии около 2 см предлежат весьма близко. Далее мочеточник проходит вентрально, медиальнее до впадения в мочепузырный треугольник, локализуясь между стенкой влагалища и мочевым пузырем. Преимущественная травматизация тазового отдела мочеточника во многом объясняет генез подобных осложнений гинекологических операций.

Левый мочеточник находится от ребра шейки матки в 2,05 см, а правый – в 3,05 см. Этим объясняется тот факт, что большинство специалистов отмечает преимущественное поражение левого мочеточника. Мочеточник становится относительно более фиксированным непосредственно в полости таза, особенно дистальнее внутренней подвздошной артерии. Эта фиксация осуществляется вследствие развития артериальных и венозных сосудов, идущих к матке и мочевому пузырю.

Мочеточник – хрупкий орган, не прощающий грубого обращения, потенциально реагирует на любую травму в виде фиброзных сужений, стриктур и выраженных нарушений функции почек. Повреждения мочеточников в ходе гинекологических операций происходит в следующих случаях:

1) при лигировании инфундибулопельвикальной связки;

2) при наложении лигатуры на маточную артерию (она пересекает мочеточник);

3) если мочеточник лежит в яичниковой ямке;

4) во время радикальной гистерэктомии при расширенном удалении лимфатических узлов;

5) при попытке остановить тазовое кровотечение.

Чаще всего мочеточниковые свищи образуются после радикальной операции по поводу рака шейки матки, особенно если опухоль, распространяясь у основания широких связок, инфильтрирует стенки мочеточников и приходится выделять их из окружающих тканей на большом расстоянии.

Наибольшая опасность для мочеточников возникает во время отделения мочевого пузыря от пораженной части шейки матки и влагалища. В то же время мочеточниково-влагалищные свищи встречаются и при более простых оперативных вмешательствах, например удаление кист яичников. Травма мочеточников в этих случаях наступает в связи со смещением их кистами и опухолями, а также из-за сопутствующего воспалительного процесса.

Увеличение числа осложнений, связанных с урологическими процедурами, непосредственно связано с более широким внедрением уретероскопии. Типичным осложнением уретероскопических операций является перфорация, сужение, разрыв, образование ложного хода, инвагинация. Риск повреждения мочеточника возрастает при использовании во время уретероскопии металлических проводников, электрогидравлических литотрипторов.

Факторы повышающие риск травмы мочеточника во время акушерско-гинекологических пособий можно разделить на 5 категорий:

1. Факторы заболевания:

· воспаление – эндометрит, тазовый инфильтрат, энтероколиты

2. Тип операций

· необходимость радикальности

· адекватность вмешательства

3. Осложняющие факторы

· предварительная региональная терапия

· предшествующие хирургические вмешательства

· лучевая терапия

· сращение

· беременность

· ограниченный обзор

· объем опухоли

4. Факторы пациента

· ожирение

· врожденные аномалии

5. Технические факторы

· ошибочные или неадекватные приемы

Оперирующий акушер-гинеколог должен обладать достаточным объемом урологических знаний, чтобы своевременно распознать травму мочеточника, правильно оценить ее характер и выбрать адекватную операцию.

Для успешного упреждения и ликвидации последствий травмы мочеточника необходимо соблюсти следующие условия:

· получить четкую дооперационную информацию о топографических соотношениях мочеточников с опухолевыми процессами женских половых органов, иметь ясное представление о возникших связях и отклонениях

· использовать неспешную, последовательную, атравматичную и предупреждающую кровотечения технику операции при удалении новообразований женского таза

· после остановки тяжелого кровотечения следует осмотреть тазовый отдел мочеточника, а при обнаружении его повреждения вызвать уролога для выполнения восстановительной операции

· ранняя обильная раневая секреция, возникшая вскоре после операции, должны навести мысли о наличии мочевого свища

· появление обильного отделяемого из влагалища спустя несколько свидетельствует о возникшем некрозе стенки мочеточника.

В особо сложных случаях нарушения топографо-анатомических взаимоотношений в малом тазу, например, гигантские опухоли, целесообразна катетеризация мочеточника на более уязвимой стороне. Не рекомендуется пользоваться шелком для лигирования сосудов во время акушерско-гинекологических операций, т.к. шелк оказывает выраженное травматическое воздействие на стенку перевязанного мочеточника с образованием странгуляционной борозды и последующим некрозом.

Таким образом, комплексный подход в виде четких знаний топографо-анатомических взаимоотношений мочеточников и тазовых органов женщин, аккуратность хирургической техники, позволяет достичь реальных успехов на пути профилактики ятрогенных повреждений мочеточников в хирургической практике.