Малый Н.Ю., Корзаченко А.М., Чемирисов В.В., Козачок Р.С.
ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
БОЛЬНЫХ С КОЛОСТОМОЙ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
Рак прямой кишки
является распространенной онкологической патологией, занимающей одно из
ведущих мест по распространенности. В Украине рак прямой кишки занимает
5 место в общей структуре заболеваемости
злокачественными новообразованиями с явной
тенденцией к повышению. Пятилетняя выживаемость (практическое
выздоровление) после радикальных операций при раке прямой кишки составляет
около 60%. Рецидивы заболевания возникают у больных примерно у 10%
(преимущественно в первый год после радикального лечения), отдаленные метастазы
выявляются у 23% больных.
Онкопатология (в т.ч. и прямой кишки)
имеет существенные отличия от общесоматической, поскольку ликвидация первичной
опухоли не ведет к излечению, ввиду
способности опухоли к рецидивированию и метастазированию, что необходимо
учитывать в практике медико-социальной экспертизы.
Подавляющее большинство злокачественных
новообразований этого органа (свыше 90%) по гистологическому строению является
аденокарциномой. Основным методом радикального лечения рака прямой кишки
является хирургический метод, поскольку аденокарцинома слабочуствительна к
лучевому воздействию и химиотерапии, но имеются данные о том, что комплексное и
комбинированное лечение уменьшает число
рецидивов и уменьшает метастазирование. Радикальные операции на прямой кишке
проводятся в зависимости от расстояния от сфинктера до опухоли и по принципу
выполнения делятся наследующие:
Ø
Передняя (чрезбрюшная) резекция прямой кишки − заключается в удалении части прямой кишки,
пораженной опухолью и формировании анастомоза (соединения) между прямой и сигмовидной
кишкой. Эта операция является наиболее щадящей, однако выполнить ее возможно
только при высоком расположении опухоли.
Ø
Операция Гартмана − заключается в удалении сегмента кишки с опухолью, закрытием
дистального конца прямой кишки и созданием колостомы из проксимального конца.
Ø
Брюшно-анальная резекция прямой кишки. Суть операции состоит в удалении всей прямой кишки
за исключением сфинктера прямой кишки, трансплантации сигмовидной кишки в малый
таз и формировании анастомоза.
Ø
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки − заключается в полном удалении прямой кишки
вместе со сфинктером. Выполняется при опухолях, поражающих сфинктер прямой
кишки, запущенных, осложненных опухолях; заканчивается формированием постоянной
колостомы.
В ургентной хирургии наиболее
распространенной и безопасной паллиативной операцией является наложение
разгрузочной колостомы, когда при далеко
зашедших стадиях рака радикальную операцию выполнить невозможно.
Учитывая то, что самым частым осложнением
при наложении анастомоза в области прямой кишки является несостоятельность
швов, то с целью разгрузки довольно часто накладывают временную колостому даже
при органосохраняющих операциях.
Таким образом, все колостомы после
оперативного лечения прямой кишки можно разделить на постоянные (после
брюшно-промежностной экстирпации и колостомы при запущенном раке) и временные
(после операции Гартмана и разгрузочные). По способу формирования колостомы
можно разделить на классические (с вывернутой слизистой, выступающей над кожей) и плоские (с краями вровень с кожей).
На этапе экспертной диагностики в процессе
комплексной реабилитации, прежде всего, необходимо определиться с клинической
группой пациента оперированного по поводу рака прямой кишки (определяется
онкологическим учреждения) для выбора дальнейшей тактики.
Пациенты с ургентно наложенной колостомой,
после компенсации последствий непроходимости должны быть направлены в
специализированные онкологические центры.
Больные 2 клинической группы должны
закончить радикальное лечение, и реабилитационную программу следует составлять
в зависимости от его результатов. Степень снижения жизнедеятельности и объем
реабилитационной помощи будет зависеть от морфо-функциональных изменений
вызванных как собственно онкопатологией, так и последствиями радикального
лечения, к которым относиться колостома. До завершения лечения больным должна
определятся 2 группа инвалидности.
У больных 3 клинической группы (больные
закончившие радикальное лечение без рецидивов и метастазов) после операции
Гартмана медицинская реабилитация должна заключатся в подготовке больного к
оперативному восстановлению непрерывности пищеварительного тракта. Аналогичные
меры следует предпринимать для консервативного либо оперативного закрытия
колостом, наложенных с целью профилактики несостоятельности кишечного
анастомоза. Таким больным может быть установлена 2 группа инвалидности сроком
на 1 год.
Больным 3 клинической
группы с постоянной колостомой устанавливается 2 группа инвалидности по
анатомическому дефекту (п. 4.2.17 "Инструкции…"№183), если
после проведенного радикального лечения возникает потребность в постоянном
постороннем уходе. Медицинская реабилитация состоит в переводе классической
колостомы в плоскую оперативным путем, поскольку ухаживать за ней значительно
легче. Необходимо постояннон медицинское наблюдение у онколога для
своевременного выявления метастазов и рецидивов. Профессиональная реабилитация
должна проводиться с учетом того, что больным с колостомами полностью
противопоказаны работы связанные с пищевыми продуктами и частично – с обслуживанием населения. Наиболее рациональным
видом трудоустройства является трудоустройство на дому. Трудоустройство на
предприятиях и учреждениях должно проводится с обязательным учетом:
отдаленности от рабочего места, оборудованных комнат для личной гигиены с
канализацией и водоснабжением, в т.ч. и горячей водой. Социальная и бытовая
реабилитация должна включать в себя обучение больного основным навыкам ухода за
колостомой с целью предотвращения мацерации кожи вокруг колостомы, загрязнения
каловыми массами окружающих предметов, обучение правильному пользованию
различными видами калопремников, применению герметиков и адсорбирующих
фильтров. Особое значение имеет выработка режима питания для регуляции
дефекации. Необходимы в квартире водоснабжение и наличие канализации. Техническими средствами реабилитации
являются калоприемники различных типов, герметики калоприемников,
перевязочные материалы (марля, вата, бинты,
памперсные пеленки), дезинфекционные средства. Целью реабилитации является частичное
восстановление социально-бытового благополучия, техническая компенсация
ограничения жизнедеятельности.
Колостомы, наложенные больным раком прямой
кишки 4 клинической группы (с далеко зашедшим опухолевым процессом, наличием
отдаленных метастазов), как правило,
являются разгрузочными и накладываются в паллиативных целях. Больным
этой клинической группы устанавливается 1 группа инвалидности. Несмотря на
то, что такие больные находятся в терминальной стадии и не подлежат
радикальному лечению, реабилитационные мероприятия у таких пациентов также
необходимо проводить. Основной задачей реабилитации у больных этой группы
является облегчение страданий путем назначения обезболивающих препаратов в
сочетании с транквилизаторами и антидепрессантами (медицинская реабилитация),
патронаж на дому участковым терапевтом и средним медперсоналом, психологическая коррекция, снабжение больных
дезинфекционными средствами, перевязочными материалами, калоприемниками.
Несомненно, что проведенные в полном
объеме реабилитационные мероприятия способствуют улучшению качества жизни
больных раком прямой кишки с наличием колостомы, интеграции их в общество.