Древаль О.Н., Лазарев В.А., Добровольский Г.Ф. 1, Горожанин А.В., Борзунов А.Н., Камбиев Р.Л. 2

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, кафедра нейрохирургии  г. Москва, НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко1, ГКБ им. С.П. Боткина г. Москва2

Использование эндоскопической ассистенции при патологии головного мозга труднодоступной локализации

В морфологической части работы с целью оценки критериев эндоскопической стереоориентации проведено свыше 50 эндоскопических оперативных вмешательств на секционном ма­териале. В клинике оперировано 94 пациента, которые проходили лечение в период с 2007-2010 гг., в основной группе 44 пациента, которым выполнялось оперативное вмешательство с применением операционного микроскопа и эндоскопической техники. Контрольная группа 50 пациентов, оперированные с применением только операционного микроскопа. Эндоскопическая ассистенция при удалении опухолей передней и средней черепной ямки, а также мосто-мозжечкового угла обеспечивает более щадящий подход к основанию черепа, сосудистым и нервным образованиям этой зоны, повышает радикальность вмешательства. При клипировании артериальных аневризм метод эндоскопической ассистенции обеспечивает полипроекционный осмотр зоны вмешательства, объективизи­рует топографо-анатомические взаимоотношения мозговых структур.

Ключевые слова: эндоскопическая ассистенция, опухоль, аневризма

Endoscopic Assisted of neurosurgical pathology of the brain depth localization

Dreval O.N., Lazarev V.A., Dobrovolsky G.F.1, Gorozhanin A.V., Borzunov A.N., Kambiev R.L. 2

Russian Medical Academy of Postgraduate Education Ministry of Health Department of Neurosurgery, Institute of Neurosurgery of Medical Sciences N.N. Burdenko1, Clinic hospital them. S.P. Botkin Moscow2

 

In order to evaluate the endoscopic stereo orientation criteria conducted more than fifty endoscopic assisted of the autopsy material.  Total ninety-four patients operated on who were treated during the period 2007-2010. In the main group forty-four patients who underwent surgery using an operating microscope and endoscope. The control group fifty patients operated on with only an operating microscope. Endoscopic Assisted removing tumors, the anterior and middle cranial fossa, as well as cerebello-pontine angle provides a more gentle approach to the skull base, vascular and nerve structures in this zone, increases the efficacy of operative intervention. When arterial aneurysm clipping endoscopic method provides multy-projectional inspection areas of operative intervention, objectifies topographic relationships of brain structures.

Key words: Endoscopic Assisted, tumor, aneurysm

 

Введение

Полноценное визуальное представление о топографо-анатомических взаимоотношениях мозговых образований в опера­ционной ране обеспечивает  адекватность хирургических манипуляций и, тем самым благоприятный исход вмешательства. Актуальность использования современной эндоскопической техники в нейрохирургии во мно­гом определяется возможностью получения увеличенного изображения анатомических структур. Это достигается оптимальным освещением без дополни­тельной тракции и нарушения микротопографии, а также возмож­ностью манипуляций на структурах, расположенных за пределами прямой видимости, через незначительный, но достаточный по размеру операционный доступ. [1, 2, 3, 4, 5, 10, 12, 16, 17]

Известно, что в 1933 году американский хирург W. Dandy предложил для лечения гидроцефалии удалять сосудистые сплетения под контролем вентрикулоскопа, описал эндоскопическую вентрикулостомию третьего желудочка использовав субфронтальный доступ. Благодаря авторам концепции «минимально-инвазивной нейрохирургии» A. Perneczky и G. Fries эндоскопическая техника начала активно использоваться не только в нейроонкологии, но и практически во всех разделах нейрохирургии, в том числе в сосудистой нейрохирургии, хирургии периферической нервной системы и при микроваскулярной декомпрессии черепно-мозговых нервов.

Одна из первых попыток технического обоснования применения жестких эндоскопов в хирургии аневризм сосудов головного мозга принадлежала американскому нейрохирургу М. L. J. Apuzzo с соавтора­ми (1977). Следует подчеркнуть, что непосредственная визуализация перфорирующих ветвей артерий головного мозга при использовании во время операции обычной оптической техники зачастую невозможна, что создает предпосылки для их повреждения или клипирования [1, 3, 4, 13, 14, 15].

Существенный вклад в развитие эндоскопии внесли отечественные ученые А.Н. Коновалов, В.В. Крылов, В.Б. Карахан, Ю.А. Щербук, А.Г. Меликян, А.А. Суфианов, Д.Н. Капитанов и многие другие. Ими опубликованы работы по оперативной эндоскопии при гидроцефалии, воспалительных и опухолевых процессах, травматических интракраниальных кровоизлияниях, сосудистой хирургии, при лечении грыж межпозвонковых дисков и назальной ликвореи [1, 2, 3, 4, 7, 8, 11].

Целью проведенной нами работы являлась оценка экспериментально-морфологических и клинических критериев, применения интраоперационной эндоскопической ассистенции для оптимизации выполнения хирургических доступов и улучшения результатов оперативных вмешательств, при различной нейрохирургической патологии труднодоступных локализаций.

Материалы и методы

С целью оценки критериев эндоскопической стереоориентации, отработки приемов и овладения навыками эндоскопии нами проведено свыше 50 видеоэндоскопических оперативных вмешательств на секционном ма­териале в процессе: двусто­роннего субфронтального, птерионального, ретросигмовидного и орбитозигоматического доступов.

В клиническом исследовании с целью диагностики использовались следующие методы нейровизуализации: компьютерный томограф HiSpeed NXI Pro; магнитно-резонансная томография GE Signa HDx 1.5T; ангиографическая система Innova IQ GE Healthcare,  транскраниальная допплерография Cranios 2700; операционный хирургический микроскопом OPMI Penterо; эндоскопическая стойка с жесткими эндоскопами «KarlStorz» (Германия) диаметром 3 мм и длиной 15 см, диаметром 3,2 мм и длиной 21 см, а также диаметром 4 мм и длиной 18 см с углами направления наблюдения 0°, 30°, 70°.

В клиническое исследование вошли 94 пациента, которые проходили лечение в ГКБ им. С.П. Боткина с 2007-2010 гг. В основную группу вошли 44 пациента оперированные применением операционного микроскопа и эндоскопической техники. В контрольную группу вошли 50 пациентов оперированных с применением только операционного микроскопа. В основной группе по поводу аневризм­ сосудов головного мозга всего оперировано 15 пациентов. Из них аневризм супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии (ВСА) 2 (13,33%) пациента; М1 сегмента среднемозговой артерии (СМА) 2 (13,33%) пациента; передней мозговой, передней соединительной артерии (ПМА-ПСА) 7 (46,66%) пациентов; бифуркации средней мозговой артерии (СМА) 3 (20%) пациента; аневризмы позвоночной артерии (ПА) 1 (6,66%) пациент. С опухолями передней черепной ямки – 4 пациента; с опухолями средней черепной ямки – 12 пациентов, с опухолями задней черепной ямки – 13 пациентов. Пациентов с менингиомами 20 (68,9%), невриномами 9 (31,03%). Средний возраст в основной группе составил – 51,4 года, минимальный возраст пациента –27 лет, максимальный –72 года. В контрольную группу вошли пациенты оперированные по поводу  аневризм­ сосудов головного мозга – 21 пациент, с опухолями передней черепной ямки – 4 пациента; с опухолями средней черепной ямки – 10 пациентов, с опухолями задней черепной ямки – 15 пациентов. Пациентов с менингиомами – 17 (59%), невриномами – 7 (24%), краниофарингиомами – 2 (7%), хондросаркома – 1 (3%), mts с ростом в IV желудочек – 2(7%). Средний возраст в основной группе составил – 51,6 лет, минимальный возраст пациента – 32 года, максимальный 70 лет. Отбор пациентов проводился с учётом труднодоступности патологий головного мозга и сложности взаимоотношения анатомических структур в зоне проводимого оперативного вмешательства.

Результаты и обсуждение

Проведенные анатомические исследования позволили обосновать клиническое применение эндоскопической ассистенции хиазмаль­но-селлярной области, обеспе­чивающей идентификацию ее основных анатомических структур и оп­тимизирующего выполнение доступа к турецкому седлу и переднему отделу артериального круга большого мозга. Знание эндоскопичес­кой анатомии хиазмально-селлярной области позволяет успешно ис­пользовать видеомониторинг при удалении опухолей этой локализации, а также клипировании аневризм переднего отдела виллизиева круга. Жесткие эндоскопы можно использовать в сочетании с операционными микроскопом. Отработка методики исследования на секционном материале позволила получить четкое представление об основных эндоскопи­ческих ориентирах мостомозжечкового угла и использовать эти на­выки в клинической практике при удалении опухолей подобной лока­лизации. Также, результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности комплексного применения метода эндоскопической ассистенции при клипировании внутричерепных артериальных аневризм. В ходе операции до клипирования аневризмы, благодаря эндоскопической ассистенции, уточняются размеры и состояние сосудистой стенки аневризматического мешка, взаимоотношения аневризмы с несущей артерией. В ходе клипирования аневризмы эндоскопически контроли­руется адекватность положения браншей клипса при подведении их к аневризматическому мешку и смыкании на его шейке, оценивается наличие перфорирующих артерий.

Клинико-морфологические исследования подтверждают важность и перспективность интраоперационной эндоскопической ассистенции, оказывающей непосредственное влияние на ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с внутриче­репными артериальными аневризмами.

В результате анализа случаев применения эндоскопической ассистенции при удалении опухолей субфронтальным доступом выясне­но, что наиболее существенные преимущества эндоскопии при этом виде операций заключаются в возможности полноценной визуа­лизации полости турецкого седла и участков параселлярной зоны, недоступных прямому обзору при использовании операционного микроскопа, а также в использовании при этом феномена эндомикроскопии, позволяющего сохранить целостность мелких ветвей, отходящих от супраклиноидного отдела ВСА, ПМА и ПСА участвующих в кровоснабжении хиазмы и зрительных нервов.

Особые трудности хирур­гического лечения из птерионального доступа представляют параселлярные менингиомы, менингиомы непосредственно прилегающие к турецкому седлу, кавернозному синусу и клино­видным отросткам. Опухоль обрастает супраклиноидный отдел ВСА, часто вплоть до ее развилки, нередко циркулярно окружает и СМА и инфильтрирует стенку кавернозного синуса. Мозговые сосуды при этом проходят в центральной части опухоли. Радикальное удаление опухолей в таких случаях неоправданно, если нельзя сохранить внутреннюю сонную артерию и ее магистральные ветви. Опыт применения эндоскопической ассистенции в хирургическом лечении опухолей основания средней черепной ямки показал, что тотальное удаление опухолей возможно, при адекватных оперативных доступах с применением эндоскопической техники.

Внедрение эндоскопии значительно повысило возможность радикального удаления неврином VIII. Большое значение в решении вопроса о целесообразности расширения объема оперативного вмешательства в каждом конкретном случае имеет оценка функцио­нального состояния стволовых структур головного мозга непосредственно в ходе удаления опухоли. В связи с этим особое значение приобретает эндоскопический интраоперационный контроль.

При клипировании аневризм сосудов головного мозга с использованием эндоскопии определяются внешняя деформация, спазм сосуда или его сужение клипсом, а также радикальность выключения аневризмы с контролем положения клипсы. Благодаря использованию метода интраоперационного контроля улучшается качество клипирования внутричерепных артериальных анев­ризм. При использовании эндоскопической ассистенции осложнения могут быть выявлены и устранены в ходе опера­тивного вмешательства. Благодаря применению эндоскопической ассистенции, возможно значи­мое снижение числа интраоперационных осложнений.

Выводы

1.       Показанием к применению эндоскопической ассистенции являются нейрохирургические вмешательства на мозговых структурах труднодоступных или недоступных прямому осмотру с помощью операционного микроскопа (задние поверхности сосудов виллизиева круга с перфорантами, глубинный край опухолей и взаимоотношение с сосудами и нервами). Противопоказанием является выраженный отёк мозга и узкие хирургические пространства, активное артериальное кровотечение.

2. При клипировании артериальных аневризм полипроекционный осмотр методом эндоскопической ассистенции зоны вмешательства объективизи­рует топографо-анатомические взаимоотношения мозговых структур без их дополнительной тракции, что обеспечивает адекватное клипирование аневризмы, исключает деформацию и стенозирование несущего её сосуда, возможного захвата перфорирующих артерий. Благо­даря этому, эндоскопическая ассистенция является альтернативой интра- и послеоперационной ангиографии у больных с высоким риском ее проведения. Однако, метод эндоскопической ассистенции является лишь вспомогательным методом, давая преимущество активной нейрохирургической тактике под микроскопическим увеличением.

3. Эндоскопическая ассистенция при удалении опухолей передней и средней черепной ямки, а также мосто-мозжечкового угла обеспечивает более щадящий подход к основанию черепа, сосудистым и нервным образованиям этой зоны, повышает радикальность вмешательства, снижает травматизацию функционально значимых структур головного мозга.

4. Для проведения эндоскопической ассистенции при нейрохирургических операциях на мозге достаточно стандартной эндоскопической стойки и набора эндоскопов с углами зрения 0°, 30° и 70°, а также подготовленных специалистов владеющих этим методом.

 

Литература

1.       Кандыба Д.В., Свистов Д.В., соавт. Эндоскопическая ассистенция при клипировании аневризм // Мат-лы III съезда нейрохирургов России. – СПб, 2002 г.

2.       Карахан В.Б. Диагностическая и оперативная внутричерепная эндоскопия (эксперим. исслед.): Автореф. дис. д-ра мед. наук. – М., 1989. – 36 с.

3.       Крылов В.В., соавт. Микрохирургия аневризм головного мозга. // – М. 2011 г.

4.       Крылов В.В., Ткачев Г.Ф., Добровольский Г.Ф.  Микрохирургическая анатомия передних отделов виллизиева круга — М.: Медицина, 2004.

5.       Меликян А.Г., Голанов А.В., Арутюнов Р.В. Нейроэндоскопия (возможности и ограничения) // Второй съезд нейрохирургов Рос. Федерации: Материалы съезда. - СПб., 1998. - С. 318-319.

6.       Никитин И. А. Хирургия больших и гигантских неврином VIII нерва. - СПб.: РНХИ, 1997. - 229 с.

7.       Щербук Ю. А. Диагностика и дифференцированное лечение травматических внутричерепных гематом с применением эндоскопической и видеотехники: Дис.      канд. мед. наук. - СПб., 1995.

8.       Apuzzo M.L.J., Helfetz M. D., Weiss м.H., Kurze T. Neurosurgical endoscopy using the side-viewing telescope // J. Neurosurg. - 1977. - Vol. 46, N 3. - P. 398-400.

9.       Bauer B. L., Hellwig D. Minimally invasive endoscopic neurosurgery - a survey // Acta Neurochir. Suppl. - 1994. - Vol. 61. - P. 1-12.

10.     Fries G., Perneczky A. Endoscope-assisted brain surgery: part 2 - analysis of 380 procedures // J. Neurosurg. - 1998. 1 Vol. 42. N. 2. - P. 226-231; discussion. - P. 231-232.

11.     Grotenhuis J. A. Endoscope-assisted microneurosurgery. Nljmegen: Machaon, The Netherlands, 1998. - 256 p.

12.     Karakhan V. B., Filimonov B. A., Grigoryan Y.A., Mitro-Poisky V.B. Operative spinal endoscopy: stereo topography and surgical possibilities // Acta Neurochir. Suppl. - 1994. - Vol. I P. 108-114.

13.     Menghini V.V., Brown R.D., Sicks J.D. et al. Incidence and prevalence of intracranial aneurysms and hemorrhage. Minnesota, 1965-1995 // Neurology. - 1998. - Vol. 51, N 2. - P. 405-411.

14. Meyer F.B., Morlta A., Puumala M.R.. Nichols D.A. Medical and surgical management of intracranial aneurysms // Mayor Proc. - 1995. - Vol. 70, N 2. - P. 153-172.

15.     O'Donoghue G.M., O'Flynn P. Endoscopic anatomy of the cerebellopontine angle // Am. J. Otol. - 1993. - Vol. 14, N 2. -P. 122-125.

16.     Sethi D.S., Stanley R.E., Pillay P.K. Endoscopic anatomy of the sphenoid sinus and sella turcica // j. Laryngol. : Otol: - 1995. - Vol. 109, N 10. - P. 951-955.

17.     Tutino M. Exploration of intracranial structures endoscopically through minimal craniotomies // Plast. Reconstr. Surg. - 1996. - Vol. 97, N 5. - P. 1027-1033.

 

Авторы

Древаль Олег Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нейрохирургии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ dreval@nsi.ru тел. 8 (499) 972-85-97

Адрес: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная д.2/1

Лазарев Валерий Александрович

Доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО МЗ РФ VLazarev@nsi.ru тел. 8 (499) 972-85-97

Адрес: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная д.2/1

Добровольский Георгий Федорович

Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко тел. 8 (915) 103-49-80

Адрес: 125047, г. Москва, ул. 4-я Тверская Ямская д. 16

Борзунов Андрей Николаевич

Заведующий 19А нейрохирургического отделения ГКБ им. С.П. Боткина,

Заслуженный врач РФ тел. 8 (499) 762-62-36

Адрес: г. Москва, 2-й Боткинский проезд д. 5

Горожанин Александр Вадимович

Кандидат медицинских наук, заведующий 19Б нейрохирургического отделения ГКБ им. С.П. Боткина, доцент кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО МЗ РФ agorozhanin@list.ru тел. 8 (499) 762-61-63

Адрес: 125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд д. 5

Камбиев Ренат Леонидович

ГКБ им. С.П. Боткина, соискатель кафедры нейрохирургии РМАПО

renat800@mail.ru тел. 8 (926) 160-69-36

Адрес: 125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд д. 5