Каралин А.Н., Кокуркин Г.В., Николаев С.А., Майоров П.В.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова

г. Чебоксары

Этиологические факторы параартикулярных нарушений

коленного сустава

Несмотря на современные успехи диагностики и лечения ортопедической и травматической патологии коленного сустава, все еще имеются ошибки в диагностике (патологии коленного сустава). Одни из них связаны с неправильной постановкой диагноза, другие с послеоперационными неудачами. К диагностическим ошибкам следует отнести случаи неправильной трактовки жалоб больных и оценки клинических признаков.

Целью наших исследований явилось подробное изучение этиологических факторов энтезопатических и миофиброзных патологий в области коленного сустава.

Энтезопатии – патологический процесс в энтезах: в местах прикрепления к кости сухожилий, связок, суставных капсул, а также бурс (слизистых сумок в области суставов).

К околосуставным тканям можно отнести и фасции, апоневрозы и мышцы, окружающие сустав. Каждое из этих анатомических образований может, в силу тех или иных причин, вовлекаться в реактивный воспалительный процесс. Каждое из них имеет свое клиническое проявление и название:

- тендинит (воспаление сухожилия),

- тендовагинит (воспаление сухожильного влагалища),

- тендобурсит (воспаление сухожилия и бурсы, слизистой сумки),

- энтезопатии (воспаление энтезисов),

- лигаменитит (воспаление связок),

- фиброзит (воспаление апоневроза и фасции),

- миотендинит (воспаление участка мышцы, переходящей в сухожилие),

- миозиты (воспаление мышцы),

- миофиброз,

- миопатия.

В практике, все эти патологические процессы попадают, нередко, в общее понятие – периартрит. Под ним понимается поражение околосуставных тканей, без четкой топографической локализации. Но для патогенетической терапии патологического процесса важно конкретно локализовать очаг поражения. Для коленного сустава существует широкое определение параартикулярного патологического процесса под названием «подколенной синдром». Но оно не дает никаких конкретных указаний врачу. Это понятие свидетельствует только об общей локализации патологического процесса. В то время как под ними скрываются различные патологические процессы и различные периоды их течения.

В области коленного сустава имеется зона наивысшей функциональной нагрузки, которая, в силу своей анатомо-биомеханической особенности, кумулирует на себе все изменения, происходящие в параартикулярных тканях. Это обстоятельство позволяет отнести нам эту зону к триггеру (курковая зона), которая при определенных этиологических факторах запускает патологический процесс в параартикулярных тканях, клинически проявляющаяся в виде болевого синдрома. В области коленного сустава такой зоной является область «гусиной лапки».

С морфологической точки зрения, параартикулярные заболевания мягких тканей делят на две группы: 1) первично-воспалительные (воспалительный процесс переходит с пораженного сустава, например, при ревматоидном артрите); 2) первично-дегенеративные воспаления, которые возникают в результате микро- и макротравматизации, или при трофических нарушениях.

Поражение параартикулярных тканей является ранним и характерным синдромом заболевания, который клинически представлен миалгией, миозитом, гипотрофией, гипотонией, мышечной слабостью.

Болезненные околоосуставные мышечные (миодистрофичкеские синдромы) уплотнения имеют несколько стадий развития:

I стадия – функциональная, миотоническая;

II стадия – дистрофическая, миофиброзная.

Возникновение болезненных околосуставных мышечных уплотнений объясняется рефлекторным раздражением импульсами с пораженного сустава, с последующим нарушением их микроциркуляции, развитием гипоксии и ацидозом.

Кроме этого, развитие миодистрофического синдрома возможно в результате патологических импульсов из пораженного позвоночника.

Этиологическим фактором патологических изменений в параартикулярных тканях, в частности в зоне «гусиной лапки», относятся:

1. Нейротрофические нарушения.

2. Эндокринная патология.

3. Врожденная неполноценность соединительно-мышечной ткани (дисплазии).

4. Нарушение рессорной функции сустава.

5. Нарушение центра тяжести.

6. Сочетания этих причин.

Нередко в клинической практике каждого ортопеда – травматолога наблюдаются случаи, когда пациенты обращаются за помощью с довольно стойкими болями в области коленного сустава. На основании клинико-рентгенологических данных ставятся диагнозы: повреждение внутреннего мениска, артрозо-артрит, лигаментит, киста мениска, болезнь Пеллегрини – Штидта, ушиб, периостит и т. д. Консервативное лечение у них часто малоэффективно, или дает кратковременный успех. Оперативное вмешательство при подозрении на повреждение внутреннего мениска, не всегда подтверждается (мениск оказывается не поврежденным). После операции эти больные по-прежнему продолжают обращаться за помощью с теми же жалобами, что и до операции. Стойкие жалобы на боли вынуждают проводить ревизию сустава под предлогом оставления части мениска во время первой операции, но, как правило, положительный эффект отсутствует.

Наблюдая этих больных, мы обратили внимания на типичность анамнеза и клинической картины, несмотря на разнообразия диагнозов, с которыми обращались больные.

В анамнезе больных часто фигурирует травма коленного сустава, операции по поводу повреждения мениска, функциональная перегрузка особенно у спортсменов (длительное стояние на ногах; длительная ходьба, бег). Характерны неоднократные обращения к врачам, проведение различных лечебных процедур, но без длительной ремиссии, или без эффекта. Иногда отмечают неустойчивость в суставе, реже блокады, хруст. Жалобы могут свидетельствовать о той или иной патологии сустава. Но на первый план, как правило, выступают жалобы на боли неопределенного характера в области коленного сустава, где-то внутри сустава. Характер болей – нередко тянущей, ноющей, мозжащий. Походка нарушена: прихрамывают, иногда ходят с палочкой.

Таким образом, клиническое проявление синдрома «гусиной лапки» наблюдаются при заболеваниях в области коленного сустава, когда нарушаются:

1) рессорная функция сустава: деформирующий артроз (гоноартроз, коксартроз, повреждение мениска);

2) имеется длительная функциональная нагрузка на коленный сустав;

3) при смещении центра тяжести туловища (остеохондроз поясничного отдела позвоночника).

При хронических перенапряжениях и хронической микротравматизации происходят значительные морфологические изменения в миоэтезическом аппарате и превращается в «систему жесткого крепления».

К одним из этих изменений относятся и мышечный гипертонус в зоне «гусиной лапки».

Следовательно, к этиологическим фактором развития синдрома «гусиной лапки» можно отнести:

1) нарушение рессорной функции крупных суставов нижней конечности (тазобедренного, коленного);

2) длительную функциональную нагрузку на нижнюю конечность;

3) смещение центра тяжести туловища и др.