Кокуркин Г.В., Каралин А.Н., Николаев С.А., Алексеев С.И.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова

г. Чебоксары

Патогенез параартикулярных патологий

в области коленного сустава

Коленной сустав, как и все суставы, нижней конечности выполняет не только статическую функцию, но и динамическую. Виду этого, в коленном суставе испытывают огромную нагрузку, как связки, так и сухожильно-мышечные образования (СМО) окружающий сустав и принимающие участие в его статико-динамической функции. При любой травме, при любой ортопедической патологии в области коленного сустава и даже вне его (в области стопы, например, плоскостопие, в области тазобедренного сустава – коксартроз; в области позвоночника – сглаженность лордоза, остеохондроз и т.д.) – все отражается на СМО в зоне коленного сустава в виде его патологической перегрузки, не только в этой зоне. (Практически эти сухожильно-мышечные перегрузки человек испытывает во всех участках тела). В такой ситуации, болевой синдром, особенно при какой-либо патологии коленного сустава, может быть обусловлен не той или иной артрологической патологией, а именно болями, возникающими в зоне СМО (сухожильно-мышечных образованиях), окружающих область коленного сустава и испытывающих наибольшее напряжение. Согласно анатомо-биохимическим данным, в области коленного сустава таким местом является сухожильно-мышечное образование формирующее «зону гусиной лапки».

С патогенетической точки зрения экстравертебральные проявления остеохондроза, обусловленные локальными мышечными перегрузками, могут вызываться разными причинами (В.П. Веселовский с соавт., 1990):

1) вследствие рефлекторного напряжения мышц по типу висцеромоторных, дерматомоторных, остеомоторных и других реакций;

2) в связи с вертебральными деформациями поясничного отдела позвоночника (постуральные явления);

3) в связи с выключением определенных миотомов за счет поражения соответст-вующего корешка, т.е. в связи с перегрузкой непораженных миотомов (викарные влияния).

К фактором, обуславливающую клиническую реализацию причин локальных мышечных перегрузок, относятся рефлекторные и миоадаптивные. Рефлекторные (висцеромоторные) могут быть вызваны патологией почек, мочевого пузыря, что способствует нарушению мышечного тонуса m. ileopsoas, и органов малого таза, крестца и таза, что способствуют нарушению мышечного тонуса глубоких мышц ягодичной области, это ведет к нарушению мышечного равновесия, обуславливает смещение центра тяжести.

Миоадаптивные факторы относят к постуральным и викарным. При них также происходит смещение центра тяжести и перераспределение мышечного равновесия и нагрузки на мышцы. Следовательно, в основе развития патогенеза подколенного синдрома при остеохондрозе позвоночника лежит смещение центра тяжести и перераспределение мышечного равновесия и нагрузки на мышцы, удерживающие туловище в вертикальном положении. Хотя сами причины, обуславливающие эти нарушения центра тяжести, могут быть самые разнообразные, и носить как рефлекторный, так и миоадаптивный характер.

Таким образом, в основе развития подколенного синдрома при остеохондрозе позвоночника лежит нарушение стандартной (привычной) позной установки больного, т.е. происходит (по В.П. Веселовскому, 1989, 1990) формирование нового двигательного стериотипа. В результате чего происходит нарушение мышечного равновесия, смещение центра тяжести, изменение наклона таза, и изменение нагрузки на мышечные группы, которые принимают активное участие в сохранение вертикального равновесия человека. В частности, это относится к ишиокруральной группе мышц. В основе механизма развития синдрома «гусиной лапки» (подколенного синдрома по Я.Ю. Попелянскому), при остеохондрозе позвоночника лежит сплошная цепь патологических реакций. Патогенез развития подколенного синдрома при остеохондрозе позвоночника выглядит следующим образом: 1) остеохондроз → 2) нарушение мышечного равновесия → 3) смещение центра тяжести → 4) изменения угла наклона таза → 5) гиперлордоз поясничного отдела позвоночника →6) перегрузка ишиокруральной группы мышц → 7) нейроостеофиброзные изменения в миоэнтезичнском аппарате зоны ишиокруральной группы мышц в частности «гусиной лапки» → 8) клиническая манифестация синдрома.

В данном механизме развития синдрома подколенной ямки изначально заложена защитная, саногенетическая реакция мышц на позные нарушения при остеохондрозе.

При патологии в области «гусиной лапки» и формирующего его миозитезического аппарата этиологические факторы, лежащие в основе его возникновения, абсолютно иные: травма коленного сустава, травма связочного аппарата, перегрузки сустава (длительное стояние, ходьба, бег, тренировки), деформирующий артроз, болезнь оперированного мениска (сама операционная травма, повреждения n. suralis), болезнь Пеллегрини-Штидта, ревматоидный артрит (РА).

Первичные изменения при вышеуказанных патологиях параартикулярных тканей сустава, включающих и сухожильно-мышечные отделы, приводят к рефлекторному нарушению мышечного равновесия групп антагонистов из-за спастической контрактуры.

Вторичные изменения в суставе, развивающиеся вследствие внутрисуставных изменений, наличия спастистической контрактуры, истончения хрящевого слоя, сращения остеопороза и склероза суставных концов, сморщивания суставной сумки и связочного аппарата, ведет к увеличению нарушения мышечного равновесия и усилению контрактуры. Контрактура уже из спастической формы переходит в артрогенную. Но мышечная асимметрия сохраняется. В местах прикрепления мышц в околосуставных областях определяется болезненные мышечные уплотнения – зоны миофиброза (МФ). Первоначальная форма МФ, определяется как миотоническая стадия (или I функциональная), переходит в более тяжелую стадию – II дистрофическую (Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А, 1995). Клинически, при I стадии (функциональной) локальные болезненные зоны пальпаторно определяются в виде просяного зерна, боба, тяжей и валиков, а по консистенции – мягкие, плотноэластические, фиброзные. Во второй стадии – они уже более плотные, не имеющие тенденцию к исчезновению после разминания или новокаиновой блокады.

По нашему мнению, сустав и зона МФ (нейростеофиброза) имеет замкнутую рефлекторную дугу («рефлекторный самоподдерживающий механизм»), который, как «порочный круг» поддерживает патологический процесс. Присоединение к этому «порочному кругу» других патогенетических механизмов, действующих на скелетные мышцы при патологии сустава, отягощает клиническое течение зон нейроостеофиброза. К другим очень существенным патогенетическим механизмам для коленного сустава следует отнести нарушение его рессорной функции, т.е. при синдроме «гусиной лапки» возникающей при первичной патологии коленного сустава патогенез связан, главным образом, с нарушением опорной (рессорной) функции коленного сустава, которая ведет к его хронической функциональной недостаточности. Последнее вызвано различными причинами: функциональной нестабильностью сустава (при травме мениска, связок); нарушение рессорной функции сустава (деформирующей артроз, ревматоидный артрит). Кроме того, патогенез может быть обусловлен и реактивными воспалительными процессами в области сустава, а также очагом нейрорефлекторного раздражения (травма веточки n. saphenus).

Все эти состояния служат толчком к развитию патологического очага в зоне формирования «гусиной лапки». И механизм развития данной патологии при нарушениях рессорной функции коленного сустава носит не защитную – саногенетическую реакцию, а изначально является патологическим. Это связано с тем, что патология имеющая место в области коленного сустава, как правило, сразу включает энтезический аппарат «гусиной лапки» в патологический процесс из-за особенностей биомеханики коленного сустава.

Таким образом, в основе механизма развития описываемого нами патологического состояния коленного сустава в зоне формирования «гусиной лапки» лежат следующие причины, главным образом, нарушающие опорную функцию коленного сустава и обуславливающие развитие хронической функциональной недостаточности коленного сустава. Исходя из вышесказанного патогенез параартикулярных нарушений в области коленного сустава выглядит следующим образом: I – этап - патология коленного сустава (функциональная нестабильность сустава, нарушение рессорной функции сустава, реактивные воспалительные процессы в области сустава, очаг нейрорефлекторного раздражения); II- этап - хроническая функциональная недостаточность коленного сустава; III – этап - нарушение мышечного равновесия; V – этап – нейроостеофиброзные изменения в миоэнтезическом аппарате зоны формирования «гусиной лапки»; V-этап - клиническая манифестация.