Шкура М.Н., Карпенко С.И., Васильченко В.В., Кузнецов А.Б.

г. Днепропетровск

Опыт проведения герниоабдоминопластики в сочетании с липосакцией

Введение.

В настоящее время в мире и в Украине, в частности, проблема ожирения приобрела характер медико-социальной эпидемии. По разным данным, ожирением страдает почти 30% трудоспособного населения Украины. Больные с вентральными грыжами в сочетании с ожирением формируют постоянный контингент хирургических стационаров , количество их постоянно увеличивается и частота составляет от 6 до 57% от всех случаев грыж передней брюшной стенки.

Хирургическое лечение таких больных должно решать проблему не только адекватного выполнения герниопластики, но и выполнение пластической коррекции отвислого живота и кожно-жирового «фартука» (абдоминопластика) с использованием малоинвазивных технологий. Такой подход к лечению позволяет значительно снизить частоту рецидивов грыжи, значительно улучшить трудовую и социальную реабилитацию пациентов.

Абдоминопластика- одна из обычных пластических операций, которая была существенно усовершенствована в последнее время. Однако, несмотря на кажующуюся легкость выполнения, при абдоминопластике наблюдается наибольший процент осложнений в эстетической хирургии , достигающий 27,5 – 30,8 % и более.

Н.А.Kelly был одним из первых хирургов, опубликовавшим свои результаты пластики живота в 1899 году. Используя поперечный разрез, ему удалось убрать кожно-жировой лоскут весом до 7,5 кг.

С того времени было предложено множество методик, внедрение которых условно можно разделить на несколько этапов.

1. Дермолипэктомия, которая заключалась в иссечении кожно-жирового лоскута с использованием различных доступов.

2. Появление классического способа абдоминопластики с надлобковым доступом и широкой мобилизацией кожно-жирового лоскута до реберных дуг с укреплением мышечно-апоневротического каркаса и переносом пупочной ямки с сохранением пупка.

3.Разработка оперативных вмешательств, направленных на укрепление брюшной стенки с одномоментной подтяжкой верхней трети бедер за счет поверхностной фасциальной системы.

4. Современный этап заключается в совмещении различных известных методов абдоминопластики с малоинвазивными технологиями ( липосакционные, эндоскопические и др.), сочетанием с герниопластикой ( с использованием современных шовных и синтетических материалов - сетчатых аллотрансплантатов ), а также в щадящем натяжении тканей, что в комплексе приводит к снижению риска возникновения послеоперационных осложнений.

Эстетическая деформация передней брюшной стенки, являющаяся показанием к выполнению оперативного вмешательства, разделяется на несколько групп:

- послеродовая деформация передней брюшной стенки в виде ослабления мышечно-апоневротического каркаса;

- ожирение различной степени;

- возрастные изменения кожи и мышечно-апоневротического слоя;

- дефекты передней брюшной стенки – грыжи различных размеров и локализаций, послеоперационные рубцы, диастаз прямых мышц живота.

Липосакция - избирательная хирургическая процедура , в основе которой лежит удаление жировой ткани посредством вакуумной аспирации.Иногда используется термин «липоскульптура». Современная техника хирургической липосакции используется более 30 лет. Впервые ее предложил V. ILLous в 1977 году.

Наиболее распространенным алгоритмом выбора метода абдоминопластики и малоинвазивных вмешательств является классификация А. Matarasso , основанная на снижении эластичности кожи и слабости мышечно-фасциальной системы:

1 тип – снижение эластичности кожи минимальное и слабость мышечно-фасциальной системы минимальная ( операции – эндоскопическая липэктомия, расширенная липосакция);

2 тип – снижение эластичности кожи незначительное, слабость мышечно-фасциальной системы незначительная внизу живота ( операции – миниабдоминопластика, открытый доступ );

3 тип – снижение эластичности кожи умеренное, слабость мышечно-фасциальной системы умеренная ( операции – модифицировнная абдоминопластика с эндоскопией ) ;

4 тип – снижение эластичности кожи выраженное, слабость мышечно-фасциальной системы умеренная ( операции – стандартная абдоминопластика с липосакцией ).

Цель работы. Изучить результаты проведения герниоабдоминопластики и липосакции у больных с ожирением.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 25 пациентов с 3-4 ст. ожирения и вентральными грыжами , которым выполнялась герниоабдоминопластика с одномоментной липосакцией в Днепропетровской бассейновой больнице в 2008-2010 гг. Пациентов с средними и обширными грыжами ( по Классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского ) было 14 , с пупочной грыжей - 8 , рецидивной вентральной грыжей - 3.

Вес пациентов был от108 до 143 кг., ИМТ - 35 кг/ м2 и выше , возраст колебался от 37 до 67 лет.

Мужчин было 5 , женщин 20 .

Из сопутствующей патологии наблюдались ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет.

Предоперационное обследование заключалось в заборе клинико-биохимических анализов крови, проведении тестов на ВИЧ и вирусные гепатиты, электрокардиографии, функции внешнего дыхания, флюорографию, по показаниям - УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопии, ирригоскопии.

Предоперационная подготовка включала мероприятия, направленные на нормализацию функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышение устойчивост к инфекциям, на предупреждение воспалительных и тромбоэмболических осдожнений. Антибиотикопрофилактику проводили путем введения зинацефа 1г за 30 минут до операции и через 12 часов после операции. Общая продолжительность введения зинацефа составляла 4-5 суток.

Анестезиологическое пособие представляло собой ТВА + ИВЛ.

Операции начинали с выполнения герниопластики различными доступами в зависимости от размеров и локализации грыжи. В качестве дополнительного пластического материала использовались сетчатые импланты : полипропиленовая сетка Prolene - у 18 , Surgipro – у 4 , облегченная композитная сетка Ultrapro – у 3 пациентов.

В 22 случаях аллогерниопластику выполняли с преперитонеальным расположением имплантата . В трех случаях с дваждырецидивными грыжами имплантат устанавливали по « on- lay « методике из-за выраженного спаечного процесса в области грыжевых ворот.

Следующим этапом выполняли липосакцию фланков и верхних отделов передней брюшной стенки из отдельных разрезов на боковых поверхностях живота путем вакуум-аспирации в объеме от 0,8 до 2,7 л эксфузата.

Абдоминопластику выполняли нижним горизонтальным операционным доступом , который включал рассечение кожи и подкожной клетчатки, мобилизацию кожно-жирового лоскута до области липосакции, формировании пупочного кольца различными способами, экономное иссечение излишков кожи и жировой клетчатки и ушивание раны без натяжения.

Во время операции особое внимание уделяли тщательному гемостазу и бережному отношению к жировой клетчатке.

Вес удаляемых препартов колебался от 1,2 до 9,5 кг.

После операции применяли активную аспирацию раневого отделяемого над имплантом и подкожной жировой основы , компрессионный трикотаж, лечебную физкультуру, раннюю активацию больных, дыхательную гимнастику.

Для снижения интесивности серозного воспаления в ране проводили краткие курсы терапии нестероидными противовоспалтельными препаратами и цитостатиками.

Результаты исследования и их обсуждение. Хотя эти оперативные вмешательства являются одними из самых популярных операций в пластической хирургии, они также могут иметь послеоперационные осложнения. И связано это , в первую очередь, с тем , что при одновременном выполнении герниоабдоминопластик и липосакций возрастает риск ишемизации кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки, что может привести к различным осложнениям в послеоперационном периоде.

Все операции были выполнены без каких-либо тяжелых осложнений. Летальных исходов не было. Из общих осложнений у изученных больных отмечались гипостатические пневмонии в 2 случаях , которые были купированы.

Характерными местными послеоперационными осложнениями были следующие : гематомы 4 случая , серомы -3 случая (после нескольких пункций под сонологическим контролем наступило выздоровление); краевой некроз 1 случай . Причиной возникновения краевого некроза было , по-видимому, чрезмерное натяжение кожно-жирового лоскута. Некроз устранен путем ранней некрэктомии с наложением вторичных швов и озонотерапии. Абсцессов и флегмон не быдо. Бугристость и неравномерное распределение клетчатки наблюдались в 2 случаях , кратковременная потеря чувствительности в зоне липосакции у одной пациентки.

Осложнения были вызваны недостаточным опытом работы на начальных этапах. Большая часть пациентов была удовлетворена результатами корригирующих форму тела операций. У 7 пациенток был проведен курс коррекционного массажа.

Выводы. Одновременное проведение герниоабдоминопластики и липосакции у больных с ожирением целесообразно и при правильном соблюдении определенных технических приемов может быть успешно выполнено без тяжелых осложнений для пацинтов.Это позволяет избежать дополнительных госпитализаций, оперативных вмешательств , повторной общей анестезии. .