Системы ретракции десны и постоперационные последствия

В настоящее время одним из самых востребованных видов оказания ортопедической помощи населению является протезирование несъемными конструкциями. На сегодняшний день в арсенале врача-ортопеда имеется более десятка модификаций и видов несъемных протезов применяемых в зависимости от клинической ситуации и платежеспособности пациента (цельнолитые металлические коронки, металлокомпозитные, металлокерамические, безметалловая керамика, коронки на основе диоксида циркония и т.д.).

Общеизвестно, что в зависимости от вида применяемой конструкции проводится соответствующее препарирование твердых тканей зуба с созданием околодесневого или поддесневого уступа. По мнению большинства исследователей формирование уступа обеспечивает плавный переход искусственной коронки в корень, в связи с чем, сохраняются условия для физиологичного очищения зубо-десневой бороздки, и, тем самым значительно снижается риск возникновения осложнений со стороны тканей пародонта. Помимо этого, создание уступа обеспечивает необходимый эстетический эффект протезирования.

До настоящего времени, при пепарировании нередко происходит травматизация пародонта, в частности, десневого края и круговой связки зуба, особенно при формировании поддесневого уступа. Это снижает точность снятия анатомического слепка и непосредственно влияет на качество протеза. Для устранения данных недостатков было предложено множество методик (медикаментозные, ретракция десны опорных зубов, физиотерапевтическое воздействие, в частности НИЛИ и т.д.) и на сегодняшний день эта задача достаточно успешно решена.

Однако, на дальнейших этапах лечения, при припасовке цельнолитых колпачков и каркасов протезов, после проведенного курса лечения пародонта, возможна повторная травматизация слизистой оболочки десны и круговой связки (при несоответствии периметра края коронки или цельнолитого колпачка периметру сформированного уступа, при несоответствии клинической длины конструкции глубине зубодесневой бороздки и т.д.). Кроме того, как отмечают некоторые исследователи при значительной травматизации круговой связки зуба не исключено формирование пародонтального кармана. По многочисленным данным отечественных и зарубежных авторов, одной из основных причин более позднего развития воспалительных осложнений слизистой оболочки десны и тканей пародонта опорных зубов, является неполное удаление фиксирующего материала из межзубных промежутков, зубодесневых бороздок и области промывного пространства на заключительном этапе лечения, особенно если имела место дополнительная травма пародонта на этапах протезирования.

В целях предотвращения травмы слизистой оболочки маргинальной десны и круговой связки зуба при фиксации несъемных протезов, на сегодняшний день, наиболее широко применяется метод ретракции десны. Описаны методики применения ретракционных нитей (как изолированных, так и импрегнированных вазоконстрикторами, армированных медной проволокой и т.д.); калиброванных ретракционных колец.

Несомненной популярностью среди клиницистов пользуются предлагаемые различными производителями ретракционные смеси (PVC). Среди них наиболее распространенными являются смеси на основе каолиновой глины с добавлением 15% раствора хлорида алюминия обладающие вяжущим и кровоостанавливающим действием (Expasyl, производитель Pierre Roland, Acteon, Франция, рис.1) и смеси на основе А-силиконов обеспечивающие механическую ретракцию в чистом виде (Magic FoamCord, производитель Coltene/Whaledent, Швейцария, рис.2) и многие другие.

Рисунок16

Рис. 1.

Но, применение каждого из вышеупомянутых методов ретракции на всех этапах протезирования должно быть обусловлено результатами всестороннего научного изучения их влияния на конечное качество проведенного ортопедического лечения.

Рисунок8

Рис. 2.

На кафедре пропедевтической стоматологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко был проведен анализ клинической эффективности применения вышеупомянутых ретракционных систем при клиническом приеме 47 пациентов с частичной потерей зубов, нуждающихся в ортопедическом лечении несъемным протезированием. Все пациенты получили идентичную механическую обработку опорных зубов, при лечении применялось протезирование металлокерамическими конструкциями с предварительным изготовлением временного протеза. Перед фиксацией готовой работы в полости рта методом случайной выборки применялась ретракция десны при помощи одной из вышеупомянутых систем.

Expasyl состоит из органической глины (каолин), смешанной с хлоридом алюминия в качестве гемостатического агента, который в ряде случаев необходим, особенно при травматизации десневого края временными коронками (рис. 3). Паста достаточно плотная, густая и вязкая, что способствует смещению десневого края. Паста расфасована в герметичные карпулы. Выдавливается непосредственно в бороздку с помощью специального пистолета с равномерной скоростью примерно 2 мм в секунду (рис. 4). Пасту можно слегка утрамбовывать в десневую бороздку пластмассовым инструментом или ватным тампоном. Пасту оставляют в бороздке на 1-2 минуты при тонком биотипе и на 3-4 минуты при толстом биотипе тканей, где она создает стабильное давление равное 0,1 Н/мм². Это давление абсолютно безопасно с точки зрения повреждения эпителиального прикрепления, но достаточно для раскрытия зубодесневой бороздки на 0,5 мм в течение 2-4 минут (после внесения пасты в бороздку на 1 минуту и последующим удалением с помощью водовоздушного спрея). Также стоит отметить, что паста Expasyl не затвердевает и не вызывает отеков слизистой. Область ретракции тщательно промывалась, высушивалась воздухом, после чего считалась готовой к фиксации несъемного протеза (рис. 5).


Рис. 3.	Рис. 4.	Рис. 5.

По нашим наблюдениям у некоторых пациентов отмечались побочные действия Expasyl в том случае, если паста в большом количестве находилась в полости рта дольше 4 мин. Пациенты жаловались на учащенное сердцебиение, потливость, дрожь в руках. После выведения пасты эти жалобы исчезали сразу же.

Также, как относительное противопоказание, следует отметить трудность в работе с системой при заболеваниях пародонта.

В целом при применении Expasyl у 23 пациентов, в 57% случаев (у 13 человек) была достигнута успешная полноценная ретракция десны.

Magic FoamCord – создана в результате партнерского сотрудничества проф. Dr. Dumfahrt и компании Coltene/Whaledent. Это первый в мире расширяющийся в объеме PVC, для быстрой, легкой и атравматичной ретракции десны, без применения ретракционной нити, созданный на базе А-силикона.

Паста расфасована в стандартные катриджи под ручной пистолет. Обязательно приложение внешнего давления. После выдавливания пасты через смеситель и канюлю вокруг отпрепарированного зуба сверху устанавливается и прижимается зубами-антагонистами поролоновый колпачок – CompreCap (рис. 6-11).


Рис. 6.	Рис. 7.	Рис. 8.

Рис. 9.	Рис. 10.	Рис. 11.

Второй вариант – это давление через силиконовый ключ или временные коронки (рис. 12-17). Пасту необходимо удалить через пять минут, в виде «слепка», после чего эффект ретракции сохраняется 7-10 минут.


Рис. 12.	Рис. 13.	Рис. 14.

Рис. 15.	Рис. 16.	Рис. 17.

При клиническом применении пасты нами обнаружилось, что она действительно сильно увеличивается в размерах (до 160%), но имеет слишком мягкую, неплотную консистенцию, из-за чего при отсутствии внешнего давления, существует возможность недостаточного расширения десневой бороздки.

Из несомненных преимуществ системы необходимо отметить следующее:

· предложенная методика временной ретракции десны абсолютно атравматична как при здоровом пародонте, так и при наличии его патологии;

· легкое и быстрое введение пасты непосредственно в зубо-десневую бороздку без прямого давления и укладывания;

· отсутствие необходимости использования дополнительных гемостатических препаратов и промывания зоны ретракции.

В целом при применении Magic FoamCord у 24 пациентов, в 97% случаев (у 23 человек) была достигнута успешная полноценная ретракция десны.

Таким образом, по нашим данным все исследуемые ретракционные системы обеспечивают необходимое качество ретракции десны опорных зубов при несъемном протезировании при различных исходных клинических ситуациях, но значительно более высокое, статистически достоверное качество, достигается при применении системы на основе А-силикона Magic FoamCord, обеспечивающей кроме того, абсолютную атравматичность и безболезненность процедуры, отсутствие необходимости использования дополнительных гемостатических препаратов и промывания зоны ретракции.

Принимая во внимание тот факт, что в современной клинической практике, в частности при несъемном протезировании, помимо медицинских, экономических и эргономических составляющих лечения, особое внимание уделяется эстетике и в частности, «красной эстетике», можно с уверенностью сказать, что включение в лечебную тактику врача-стоматолога при лечении дефектов зубных рядов несъемным протезированием современных методик ретракции десны позволит получить желаемый результат высокого качества ортопедического лечения, оказывающего, в свою очередь прямое непосредственное влияние на реабилитацию и качество жизни пациента.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Polat NT, Ozdemir AK, Turgut M. «Effects of gingival retraction materials on gingival blood flow.» // Int J Prosthodont. 2007 Jan-Feb;20(1):57-62

2. Chen S.Y., Liang W.M., Chen F.N. Factors affecting the accuracy of elastometric impression materials // J. Dent. 2004. - V. 32, № 8. - P. 603-609.

3. Loe H., Holm-Pedersen P. Absence and presence of fluid from normal and inflamed gingiva // Periodontics. 1965. - V. 3. - P. 171-177.

4. Wöstmann B., Rehmann P., Balkenhol M. Influence of different retraction techniques on crevicular fluid flow // Int. J. Prosthodont. 2008. - V.21, № 3. - P. 215-6. Li N., Liu W., Zhang Y. Effect of self-made colloid paste on gingival retraction in dogs // Shanghai Kou Qiang Yi Xue. 2010. - V. 19.

5. . Csillag M, Nyiri G, Vag J. et al. Dose-related effects of epinephrine on human gingival blood flow and crevicular fluid production used as a soaking solution.for chemo-mechanical tissue retraction // J Prosthet Dent. 2007. - V. 97, № l.-P. 6-11.

6. Akca E.A., Yildirim E., Dalkiz M., Yavuzyilmaz H. et al. Effects of different retraction medicaments on gingival tissue // Quintess. Int. 2006. - V. 37, № l.-p. 53-59.