ВЛИЯНИЕ РЕТРАКЦИОННЫХ СМЕСЕЙ ПРИ ПОСТАНОВКЕ НЕСЪЕМНЫХ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ НА СОСТОЯНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ДЕСНЫ И СРОКИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАРОДОНТА

 

В.В. Ростовцев, А.А. Борзунова

 

До настоящего времени, при пепарировании нередко происходит травматизация пародонта, в частности, десневого края и круговой связки зуба, особенно при формировании поддесневого уступа. Это снижает точность снятия анатомического слепка и непосредственно влияет на качество протеза. Для устранения данных недостатков было предложено множество методик (медикаментозные, ретракция десны опорных зубов, физиотерапевтическое воздействие, в частности НИЛИ и т.д.). Однако, на дальнейших этапах лечения, при припасовке цельнолитых колпачков и каркасов протезов  возможна повторная травматизация слизистой оболочки десны и круговой связки. Кроме того, при значительной травматизации круговой связки зуба не исключено формирование пародонтального кармана.

В целях предотвращения травмы слизистой оболочки маргинальной десны и круговой связки зуба при фиксации несъемных протезов, на сегодняшний день, наиболее широко применяется метод ретракции десны. Описаны методики применения ретракционных нитей (как изолированных, так и импрегнированных вазоконстрикторами, армированных медной проволокой и т.д.); калиброванных ретракционных колец.

Несомненной популярностью среди клиницистов пользуются предлагаемые различными производителями ретракционные смеси (PVC). Среди них наиболее распространенными являются смеси на основе каолиновой глины с добавлением 15% раствора хлорида алюминия обладающие вяжущим и кровоостанавливающим действием (Expasyl, производитель Pierre Roland, Acteon, Франция) и смеси на основе А-силиконов обеспечивающие механическую ретракцию в чистом виде (Magic FoamCord, производитель Coltene/Whaledent, Швейцария) и многие другие.

Но, на сегодняшний день мы не встретили работ и исследований, описывающих непосредственное влияние вышеуказанных смесей при постановке несъемных ортопедических конструкций на состояние слизистой оболочки десны и сроки реабилитации пародонта. Также нет рекомендаций по целевому применению данных веществ в зависимости от клинической ситуации.

Основой для получения научных данных явился контингент из 106 человек, в том числе 57 (53,77%) женщин и 49 (46,23%) мужчин с дефектами зубных рядов верхней и нижней челюсти различной этиологии и получивших ортопедическое лечение в виде металлокерамических несъемных протезов.

Все больные были разделены на 4 группы – контрольную, 24 (22,64%) человека (42,86%), в которой при фиксации готового несъемного протеза в полости рта ретракция десны в области опорных зубов не проводилась; группу исследования № 1, 26 (24,53%) человек, где для ретракции десневого края опорных зубов на этапе фиксации протеза применяли импрегнированную нить Ultrapak 000; группу исследования № 2, 26 (24,53%) человек, где для ретракции десневого края опорных зубов на этапе фиксации протеза применяли PVC на основе каолиновой глины с добавлением 15% раствора хлорида алюминия обладающее вяжущим и кровоостанавливающим действием EXPASYL (производитель Pierre Roland, Acteon, Франция) и группу исследования № 3, 30 (28,30%) человек, где аналогичная ретракция производилась с помощью PVC на основе А-силикона обеспечивающее механическую ретракцию в чистом виде Magic FoamCord (производитель Coltene/Whaledent, Швейцария). Участники всех групп не подвергались воздействию производственных вредностей и не имели выявленной выраженной сопутствующей как местной (заболевания тканей пародонта, слизистой оболочки полости рта), так и общей патологии (заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и патологии эндокринной и нейроэндокринных систем. Всего у 106 пациентов было отпрепарировано 318 опорных зубов (табл. 1).

 

 

Таблица 1

Распределение обследуемого контингента по группам (количество)

Группа

Количество человек

Количество
опорных зубов

Контрольная группа

24 (22,64%)

74 (23,27%)

Группа исследования № 1

26 (24,53%)

81 (25,47%)

Группа исследования № 2

26 (24,53%)

77 (24,21%)

Группа исследования № 3

30 (28,30%)

86 (27,05)

Всего

106 (100%)

318 (100%)

 

Далее следовала медикаментозная обработка культи, производили механическую ретракцию маргинальной десны, PVC препаратом на основе А-силикона Magic FoamCord (Coltene/Whaledent, Швейцария) и снимали одномоментный двухслойный слепок оттискной С-силиконовой массой Speedex (Coltene/Whaledent, Швейцария), после чего слепок направлялся в зуботехническую лабораторию.

После снятия слепка производилось защитное покрытие твердых тканей витального опорного зуба Gluma Comfort Bond Desensitizer (Heraus Kultzer, Германия) и пациенту изготовлялся временный протез непосредственно в полости рта из Bis-acryl Resin-based материала Cool Temp (Coltene/Whaledent, Швейцария).

Исследование структурно-функционального состояния тканей пародонта в области опорных зубов в ходе лечения и после фиксации готового протеза в полости рта проводилось во всех группах in vivo и включало в себя:

анамнез;

определение индекса КПУ;

определение индекса РМА;

определение гигиенического индекса;

макрогистохимические исследования;

хронометраж эффективного рабочего времени ретракции;

визуальный контроль клинической эффективности ретракции.

Для статистической обработки результатов исследования был использован пакет прикладных программ Statistica 6.0 фирмы Statsoft Inc. и SPSS-11 фирмы SPSS Inc. для персонального компьютера в системе Windows.

 

Учитывая тот факт, что гигиеническое состояние полости рта является важным моментом не только в возникновении и развитии кариозного процесса как основного этиологического фактора ранней потери зубов, но и в плане возникновения более поздних осложнений ортопедического лечения, мы проводили предварительные плановые гигиенические мероприятия и с помощью индекса Федорова-Володкиной, последующую оценку уровня гигиены у обследуемых пациентов на момент начала ортопедического лечения и спустя 6 месяцев после него. Данные исследований представлены в табл. 2, 3.

Таблица 2

Распределение больных по уровню

гигиенического состояния полости рта до лечения

Гигиеническое
состояние

Количество больных

ВСЕГО

Контрольная. группа.

Группа
исследования № 1

Группа
исследования № 2

Группа
исследования № 3

хорошее

9 (37,5%)

8 (30,77%)

10 (38,46%)

9 (30,0%)

36

удовлетв.

12 (50,0%)

15 (57,69%)

14 (53,85%)

17 (56,67%)

58

неудовлетв.

3 (12,5%)

3 (11,54%)

2 (7,69%)

4 (13,33%)

12

плохое

–

–

–

–

–

ИТОГО

24 (100%)

26 (100%)

26 (100%)

30 (100%)

106

 

Таблица 3

Распределение больных по уровню

гигиенического состояния полости рта через 6 месяцев после лечения

Гигиеническое
состояние

Количество больных

ВСЕГО

Контрольная. группа.

Группа
исследования № 1

Группа
исследования № 2

Группа
исследования № 3

хорошее

12 (50,0%)

13 (50,0%)

19 (73,08%)

22 (73,33%)

66

удовлетв.

11 (45,83%)

12 (46,15%)

7 (26,92%)

8 (26,67%)

38

неудовлетв.

1 (4,17%)

1 (3,85%)

–

–

2

плохое

–

–

–

–

–

ИТОГО

24 (100%)

26 (100%)

26 (100%)

30 (100%)

106

                                                                                                            

Из таблиц 2 и 3 следует, в контрольной группе через 6 месяцев после проведенного лечения, количество пациентов с хорошим состоянием гигиены полости рта увеличилось с 37,5% до 50,0 % (или в 1,33±0,11 раза, р<0,05); в группе исследования № 1, за тот же период, количество пациентов с хорошим состоянием гигиены полости рта увеличилось в 1,62±0,04 раза (р<0,05); в группе исследования № 2 – в 1,9±0,15 раза (р<0,05) и в группе исследования № 3 – в 2,44±0,03 раза (р<0,05). Плохой и очень плохой уровни гигиены полости рта спустя 6 месяцев после лечения не выявляли. Сравнительная характеристика динамики изменения уровня гигиены полости рта у пациентов всех групп проведенная с использованием критериев Крускалла-Уоллеса, представлена
на рис. 1.

Контроль динамики изменения уровня гигиены полости рта через 6 месяцев после ортопедического лечения определил статистически достоверный высокий уровень гигиены у пациентов групп исследования № 1, 2 и 3 по сравнению с пациентами контрольной группы. В то же время определен статистически достоверный высокий уровень гигиены полости рта у пациентов группы исследования № 3 по сравнению с пациентами групп исследования № 1 и 2. При этом определен идентичный разброс данных у пациентов контрольной группы и групп исследования № 1 и 2, при этом разброс данных у пациентов группы исследования № 3 достоверно меньший.

Для оценки влияния метода ретракции десны на состояние сроки реабилитации маргинального пародонта нами проводилось определение папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (PMA).

Определение индекса РМА проводилось у пациентов всех групп при постановке диагноза, непосредственно перед фиксацией готового протеза в полости рта и спустя 1 день, 1 и 6 месяцев после ортопедического лечения. Полученные результаты представлены в табл. 4.

Таблица 4

Значение папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (PMA)

у пациентов контрольной группы и групп исследования, %

Сроки

исследования

Группы больных

Контрольная. группа.

Группа
исследования № 1

Группа
исследования № 2

Группа
исследования № 3

до лечения

33,18±5,0

32,97±4,7

33,77±3,9

33,38±4,8

перед фиксацией протеза

41,86±4,7

42,08±4,9

42,31±3,1

41,97±5,1

спустя 1 день после лечения

48,04±5,1

47,76±5,0

47,04±4,6

46,81±4,5

спустя 1 мес. после лечения

35,92±5,3

33,69±5,5

35,04±3,9

33,18±4,0

спустя 6 мес. после лечения

34,42±5,2

33,09±5,6

34,47±5,0

31,67±5,3

 

Как следует из табл. 4, идентичный уровень РМА до начала лечения наблюдался у пациентов всех групп (33,32±5,04%). После снятия временного протеза перед ретракцией десневого края согласно принадлежности пациента к группе он увеличился в 1,26±0,28 раза (р<0,1) и спустя 1 день после фиксации готового протеза в полости рта – в 1,42±0,21 раза (р<0,1) от исходного уровня. Разброс данных РМА по группам, на данных этапах исследования оказался статистически недостоверным. Спустя 1 месяц после лечения значение индекса РМА достигло исходных результатов в группе исследования № 3, имело тенденцию к снижению в группе исследования № 1 и оставалось статистически достоверно более высоким в контрольной группе и группе исследования № 2. Спустя 6 месяцев во всех группах пациентов разница показаний по сравнению с исходным уровнем была статистически недостоверной, а при сравнении показателей по группам отмечалось статистически достоверное снижение индекса в группах исследования № 1 и 3 и тенденция к снижению в контрольной группе и группе исследования № 2, хотя показатели в РМА в данных группах так и не достигли исходных значений.

Данные полученные при определении индекса РМА полностью подтверждались результатами макрогистохимических исследований, проводившихся параллельно. Макрогистохимия учитывала характер окрашивания маргинального пародонта в области опорных зубов. Сравнительная характеристика динамики изменения уровня окрашивания исследуемых участков 2% водным раствором Люголя, характеризующая скорость реабилитации маргинального пародонта опорных зубов, у пациентов всех групп проведенная с использованием критериев Крускалла-Уоллеса, представлена на рис. 2.

 

Статистически достоверная (р<0,05) самая высокая скорость реабилитации маргинального пародонта обнаружена в группе исследования № 3 (группа Magic FoamCord). На следующее место программа распределила пациентов группу исследования № 1 (Ultrapak 000), затем следует группа исследования № 2, где применялась система EXPASYL и на последнем месте пациенты контрольной группы. При проведении данных исследований отмечался идентичный разброс средних данных у пациентов групп исследования № 1 и № 2. В группе исследования № 3 и контрольной группе данный разброс в 1,36 и 2,28 раза ниже соответственно (р<0,05).

Для определения одного из главных показателей эффективности клинического применения исследуемых методов ретракции десневого края опорных зубов при фиксации готового несъемного протеза в полости рта, нами применялся хронометраж времени ретракции и визуальный анализ качества ретракции, согласно принадлежности пациентов к группам исследования. Результаты хронометража представлены в табл. 5.

Таблица 5

Хронометраж времени ретракции десневого края опорных зубов

при фиксации протеза у обследуемых больных, мин

Параметры

ретракции

Группы больных

Контрольная. группа.

Группа
исследования № 1

Группа
исследования № 2

Группа
исследования № 3

среднее время

ретракции

–

quantum

satis

5,69±0,72

6,87±0,86

% случаев

max времени

–

quantum

satis

56,88±4,56

95,07±4,35

 

Как следует из табл. 5, в силу специфики своего применения, максимальное время ретракции десневого края отмечали у пациентов группы исследования № 1. Эффективная ретракция сохранялась на протяжении всего времени постановки нити Ultrapak 000 в зубодесневую бороздку (рис. 3).

В группе исследования № 2 (система EXPASYL), после удаления системы водно- воздушным спреем и высушивания опорных зубов воздухом, среднее время эффективной ретракции составило 5,69±0,72 мин, при этом максимальное время ретракции наблюдалось в 56,88±4,56% случаев (рис. 4, а-б).

В группе исследования № 3 (система Magic FoamCord) после удаления системы в виде «слепка» без использования воды, среднее время эффективной ретракции составило 6,87±0,86 мин (рис.5, а-б), что в 1,21 раза больше чем группе исследования № 2 и при этом максимальное время ретракции наблюдалось в 95,07±4,35% случаев, что в 1,67 раза чаще по сравнению с системой EXPASYL.

По полученным в группе исследования № 1 данным, эффективность применения импрегнированных нитей для ретракции десневого края опорных зубов при фиксации готового несъемного протеза в полости рта напрямую зависит от исходной клинической ситуации. Как и любой применяемый в медицине, в частности в клинической ортопедической стоматологии метод, он имеет свои преимущества и недостатки. К основным преимуществам использования нитей относится возможность полноценно управлять временем ретракции, сокращение сроков реабилитации тканей маргинального пародонта (по сравнению с контрольной группой и группой исследования № 2), положительное влияние на гигиеническое состояние полости рта пациентов (по сравнению с контрольной группой). К недостаткам метода необходимо отнести высокие временные затраты при постановке нитей, неудобство при удалении излишков фиксирующего цемента и возможную повторную травматизацию десневого края при извлечении нитей после фиксации протеза.

На основании результатов исследований проведенных в группе исследования № 2, можно утверждать, что ретракционная система EXPASYL созданная на основе каолиновой глины с добавлением 15% раствора хлорида алюминия, является высокоэффективной системой, обеспечивающей надежную ретракцию десневого края опорных зубов в стандартных клинических ситуациях и ситуациях когда необходим быстрый гемостаз. EXPASYL обеспечивает стабильное равномерное давление равное 0,1 Н/мм2. Это давление абсолютно безопасно с точки зрения повреждения эпителиального прикрепления, но достаточно для раскрытия зубодесневой бороздки на 0,5 мм.

Из следующих несомненных преимуществ данной системы необходимо отметить высокую скорость работы, удобство внесения в зубодесневую бороздку, выраженные гемостатические свойства, легкость удаления, положительное влияние на сроки реабилитации пародонта и состояние гигиены полости рта пациентов в более поздние сроки после лечения.

К основным недостаткам системы относятся необходимость мануальной конденсации системы, короткое рабочее время и необходимость применения при удалении системы водно-воздушного спрея и последующего высушивания операционного поля, что еще больше сокращает рабочее время.

Результаты исследований, проведенные в группе исследования № 3, доказали, что Magic FoamCord – ретракционная система на основе А-силикона обладает высокой эффективностью и обуславливает статистически достоверное снижение сроков реабилитации маргинального пародонта в (2,44±0,03 раза, р<0,05). и обеспечивает надежную максимально длительную ретракцию десневого края опорных зубов в 95,07±4,35% случаев.

Из следующих несомненных преимуществ данной системы необходимо отметить хорошую текучесть материала, удобство внесения в зубодесневую бороздку где она расширяется в объеме на 150-160%, высокую биологическую инертность к тканям пародонта.

Но главными достоинствами рассматриваемой системы ретракции являются:

предложенная методика временной ретракции десны абсолютно атравматична как при здоровом пародонте, так и при наличии его патологии;

легкое и быстрое введение пасты непосредственно в зубо-десневую бороздку без прямого давления и укладывания;

отсутствие необходимости использования дополнительных гемостатических препаратов и промывания зоны ретракции.

К относительным недостаткам системы можно отнести слишком мягкую, неплотную консистенцию, из-за чего при отсутствии внешнего давления, существует возможность недостаточного расширения десневой бороздки, а также недостаточное в некоторых клинических ситуациях рабочее время.

По нашим данным все исследуемые ретракционные системы обеспечивают необходимое качество ретракции десны опорных зубов при несъемном протезировании при различных исходных клинических ситуациях, но значительно более высокое, статистически достоверное качество, достигается при применении системы на основе А-силикона Magic FoamCord, обеспечивающей кроме того, абсолютную атравматичность и безболезненность процедуры, отсутствие необходимости использования дополнительных гемостатических препаратов и промывания зоны ретракции.

При ортопедическом лечении частичной потери зубов методом несъемного протезирования на клиническом этапе фиксации готового протеза в полости рта, рекомендуется проводить предварительную ретракцию десневого края опорных зубов используя преимущества изучаемых методик в зависимости от клинической ситуации и которая позволяет провести манипуляции фиксирования протеза без оказания негативного воздействия на состояние тканей пародонта и гигиены полости рта.

Применение ретракционной смеси на основе каолиновой глины с добавлением 15% раствора хлорида алюминия EXPASYL является вопросом выбора, зависит от личных предпочтений лечащего врача и особенно целесообразно при клинической необходимости в выраженном гемостатическом эффекте. При внесении смеси из карпулы в виде пасты, последнюю рекомендуется слегка утрамбовывать в десневую бороздку пластмассовым инструментом или ватным тампоном. Пасту оставляют в бороздке на 1-2 минуты при тонком биотипе и на 3-4 минуты при толстом биотипе тканей и затем удаляют с помощью водовоздушного спрея. Также необходимо отметить, что паста Expasyl не затвердевает и не вызывает отеков слизистой. Область ретракции тщательно промывается и высушивается воздухом.

Ретракционные смеси на основе А-силикона пользуются особым преимуществом в клинических ситуациях когда мануальная конденсация смеси по каким либо причинам невозможна, не рекомендовано или невозможно применение воды для удаления пасты и особенно при наличии пациента заболеваний тканей пародонта особенно локализованных форм когда глубина десневой бороздки  на разных участках различна и вопрос атравматичности стоит достаточно остро. При применении пасты Magic FoamCord обязательно приложение внешнего давления. После выдавливания пасты через смеситель и канюлю вокруг опорного зуба сверху рекомендуется устанавливать и прижать зубами-антагонистами поролоновый колпачок – CompreCap, или обеспечить давление через силиконовый ключ или временные коронки. Пасту необходимо удалить через 5 мин. в виде «слепка».

Результаты исследования внедрены в практическую работу ортопедического отделения стоматологической клиники Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, стоматологической клиники ООО «НИКА», профессорской стоматологической клиники ООО «Гарант-Стоматология», а также в учебный процесс кафедр ортопедической стоматологии, поликлинической и пропедевтической стоматологии, ортопедической стоматологии Института дополнительного профессионального образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.