Сексенов Камбар Умурзакович

Кызылординский филиал РГКП «Центр судебной медицины» МЗ РК, Казахстан

Судебно-медицинская морфологическая оценка ДВС- синдрома, как основное проявление шока

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) характеризуется активацией факторов свертывания крови, которое приводит к появлению многочисленных тромбов в сосудах микроциркуляторного русла (МЦР) всего организма: при этом расходование факторов свертывания и обусловленная этим активация фибринолиза обычно сопровождаются массивным кровотечением (кровоизлиянием).

Большинство авторов считают, что распространенный тромбоз в капиллярах и венулах МЦР является морфологическим эквивалентом шока.

Наиболее полное представление о морфологических находках при ДВС-синдроме дают Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л. (1982). Они описывают фибриновые, тромбоцитарные, эритроцитарные, глобулярные и лейкоцитарные тромбы, подчеркивая, что классические тромбы, обнаруживаемые в крупных сосудах, для ДВС-синдрома не характерны [1].

В монографии, посвященной шоку (Ю. Шутеу и соавт., 1981) ссылаясь на ряд исследований указывают, что патологоанатомические доказательства синдрома ДВС при упорном поиске можно обнаружить в 95% случаев [2].

Таким образом существуют два основных типа патоморфологических признаков ДВС-синдрома: прямые – микротромбы в сосудах МЦР, непрямые – геморрагии и некрозы.

В морфологии принято говорить о ДВС-синдроме, если в сосудах МЦР обнаруживаются фибриновые тромбы, причем, если они локализуются в 1-2 органах, то такое тромбообразование называют локальным (локальное внутрисосудистое свертывание), и только при наличии тромбов в трех органах и более внутрисосудистое свертывание обозначается как диссеминированное (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) [3; 4; 5].

До сих пор не существует технических приемов для прижизненного определения наличия и локализации тромбов крови, поэтому пока только морфологические методы исследования позволяют составить объективное представление о частоте ДВС крови при том или ином заболевании.

Было исследовано 12 секционных наблюдений лиц, умерших вследствие различных видов шоков.

Гистологическому окрашиванию гематоксилином и эозином подвергались все внутренние органы.

В морфологической диагностике ДВС-синдрома мы придерживались общепринятого критерия – наличие фибриновых тромбов в сосудах не менее чем в трех органах. Обнаружение тромбов в 1–2 органах расценивалось как локальное внутрисосудистое свертывание крови (ЛВС крови).

В 11 случаях из 12 представленных имел место ЛВС крови, лишь в одном случае был обнаружен ДВС-синдром в «чистом» виде.

При ДВС-синдроме тромбы образовывались в просвете сосудов микроциркуляторного русла, локализовались наиболее часто в тех органах, где располагался патологический процесс. Микротромбы лежали в просвете сосудов свободно, не перекрывая его просвет и занимая наиболее часто 1/5–1/3 его пространства.

Наиболее часто тромбы встречались в просвете венул, реже в просвете артерий и капилляров.

Фибриновые тромбы в просвете сосудов МЦР в более чем трех органах обнаружили лишь у 1 умершего. При этом фибриновые тромбы, представляли собой округлые образования, состоящие из тесно переплетенных между собой нитей фибрина и имеющие вид плотных однородных масс.

Рисунок 1-Фибриновые тромбы

В 4 случаях из 12 в сосудах МЦР встретились гиалиновые тромбы, которые тоже преимущественно состояли из фибрина. Эти гомогенные плотные эозинофильные массы округлой формы, не связанные со стенкой сосуда, встречались преимущественно в капиллярах.

Рисунок 2- Гиалиновые тромбы

В 6 случаях имели место эритроцитарные (красные) тромбы, которые встречались в различных органах и на всех участках МЦР. В их состав входило большое количество гемолизированных эритроцитов в большом количестве, тромбоцитов и фибрина.

Рисунок 3- Эритроцитарные тромбы

У 1 умершего встретились лейкоцитарные (белые) микротромбы, состоящие из лейкоцитов, скрепленных нитей фибрина и тромбоцитов.

Рисунок 4- Лейкоцитарные тромбы

При этом во всех представленных случаях имели место эритростазы, эритросладжи, эритроцитолизис в сосудах МЦР, в одном случае, связанном с лейкоцитарными тромбами в сосудах МЦР встречались лейкостазы.

Эритростазы в форме монетных столбиков, петель, гирлянд или крупных конгломератов.

Рисунок 5- Эритросладжи в сосудах МЦР

Эритросладж проявлялся в виде агрегации эритроцитов, но при этом форма части эритроцитов сохранялась.

Рисунок 6- Эритроцитолизис

Эритроцитолизис при микроскопии определялся по большому количеству гемолизированных клеток, спаянных в плотный конгломерат.

Таковы критерии морфологической диагностики ДВС-синдрома, обнаруженные в 12 секционных случаях различных видов шока.

Выводы:

- Судебно-медицинский диагноз должен строиться с учетом совокупности клинических симптомов, лабораторных показателей и патогистологических критериев.

- Основным проявлением ДВС-синдрома следует считать образование фибриновых, гиалиновых тромбов в сосудах МЦР;

- В постановке ДВС-синдрома нахождение красных, лейкоцитарных, тромбоцитарных, смешанных тромбов должны сочетаться с основным признаком;

- Нахождение в сосудах МЦР стазов, сладжей и лизиса свидетельствуют о незаконченности процессов тромбообразования с наличием формирования предтромбов.

Литература:

1. Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови //Арх. патол.-1982.- №4.-С.29-39;

2. Шутеу Ю. с соавт. Военное издательство Шок. Бухарест, 1981 (перевод с румынского). — 515 с.;

3. Каньшина Н.Ф. Особенности поражения почек при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови (к морфогенезу кортикальных некрозов) //Apx.патол.-1983.-N3.-C. 46-51.

4. Каньшина Н.Ф. Органопатология бактериального шока //Арх. патол.-1983 (б).- N12.- С. 20-27.;

5. Зербино Д.Д., Лукасевич JI.JL, 1989 Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови: Факты и концепции. М.:Медицина.-1989.-256 с. ;