Науменко Л.Ю., Лоик Е.В., Голик В.А., Чемирисов В.В.,

Лукьянченко Т.М., Масливец А.С.

Днепропетровская государственная медицинская академия

Раритетные синдромы в практике медико-социальной экспертизы

В неврологии, несмотря на существенные достижения в области нейронауки, остается значительное число малоизученных заболеваний. Зачастую это инвалидизирующая патология, с которой приходится иметь дело врачу-эксперту. К таким заболеваниям относится комплексный региональный болевой синдром (КРБС). Название КРБС утверждено Международной ассоциацией по изучению боли в 1994 г. и сменило старые названия этого синдрома (рефлекторная симпаталгическая дистрофия, симпатический болевой синдром, альгодистрофия, атрофия Зудека, каузалгия).

Несмотря на длительную историю изучения данного синдрома, до настоящего времени в ряду хронических болевых синдромов это заболевание остается наиболее загадочным. Во-первых, развитие патологических изменений и боли происходит не в месте повреждающего воздействия, а всегда на расстоянии и не соответствует степени повреждения периферической нервной системы по выраженности и распространенности. Во-вторых, при одинаковом повреждающем воздействии формирование КРБС происходит далеко не у всех людей, а лишь в небольшом числе случаев и, при неадекватном лечении, грозит стойкой инвалидизацией. В-третьих, лишь в половине, а то и в меньшей части случаев, при одинаковых терапевтических подходах, удается добиться положительного эффекта.

Синдром развивается у 5-20 чел. на 100 000 входящих в группу риска (перенесших травмы, операции, поражения периферических нервов). Гендерное распределение между женщинами/ мужчинами составляет 4:1.

К диагностическим критериям КРБС относятся:

· Развитие постоянного болевого синдрома невропатического характера в виде чувства жжения, ноющих или ломящих болей в сочетании с чувствительными нарушениями (гипо- или анестезией, гиперпатией, аллодинией, т.е. восприятием стимуляции любой модальности как болевой). Несоответствие выраженности болевого синдрома и инициирующего повреждения;

· Вегетативно-трофические расстройства (отек, изменение окраски кожных покровов, локальные изменения кожной температуры, нарушение потоотделения, изменение скорости роста ногтей и волос, локальный остеопороз);

· Расстройства движений в форме различной степени парезов.

Лечение КРБС формируется с учетом центральных и периферических механизмов, а также стадии заболевания. Используют антиконвульсанты, антидепрессанты, локальные аппликации капсаицина, НПВС, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, глюкокортикоиды, вазоактивные и метаболические препараты. Хирургическое лечение в случаях, резистентных к фармакотерапии, включает использование вживляемых электродов в головной или спинной мозг, освобождение нерва из спаек или его декомпрессию, химическое разрушение или перерезку нерва.

Вживление специальных электродов в спинной или головной мозг с последующей электростимуляцией при КРБС является одним из наиболее эффективных мероприятий по уменьшению болей. Для электростимуляции структур спинного мозга электроды размещают в эпидуральном пространстве вблизи задних столбов спинного мозга. Предполагают, что электростимуляция приводит к активации толстых проприоцептивных волокон, которые имеют коллатерали в задние рога спинного мозга, и таким образом, исходя из положений воротного контроля боли, происходит блокирование невропатической реакции на уровне ноцицептивных нейронов заднего рога. Прогноз после проведенного лечения неопределенный, но, как правило, благоприятный. Интенсивность болей уменьшается от 50 до 100%. Порой больные полностью отказываются от приема обезболивающих средств, либо принимают их в значительно уменьшенных дозах. По истечению некоторого времени (год и более) электроды могут быть удалены, но болевой синдром может рецидивировать. Стоимость проведения такого оперативного вмешательства довольно высока, а также сомнительный прогноз обуславливают ограничение применения этого метода в лечении невропатической боли.

В качестве примера приводим историю болезни больной С., 32 года.

Пациентка считает себя больной в течение 10 лет, когда почувствовала боли в нижней части живота, надлобковой области и промежности. Обследовалась у гинеколога, лечилась по поводу оофорита без положительной динамики. После диагностической лапароскопии в 2000 г. был выявлен хронический эндометриоз, по поводу чего продолжала консервативное лечение у гинеколога. В 2002 г. произведена резекция яичников, но болевой синдром не уменьшился. В 2007 г. – экстирпация матки по поводу эндометриоза тяжелой степени, но болевой синдром сохранился; появилась жгучая боль в аногенитальной области, болезненность и сухость влагалища. Через полгода по поводу болевого синдрома была имплантирована система для электростимуляции (ЭС) задних столбов спинного мозга. Спустя 1 мес. после имплантации, на фоне ЭС по 5 мин. в день, выраженность болевого синдрома несколько уменьшилась, регрессировали сухость влагалища и жжение в аногенитальной области, но боль в пахово-повздошной области с иррадиацией в ноги на ЭС никак не реагировала, сама ЭС иногда усиливала боль и вызывала парестезию. В 2008 г. в связи с неэффективностью ЭС больная поступила на лечение в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, где была произведена операция «имплантация плоского электрода «RESUME» в заднее эпидуральное пространство на уровне Th10-Th12 позвонков»; через 3 дня – повторная операция – «имплантация генератора импульсов «ITREL III» в левую подвздошную область и удаление приемника импульсов от нейростимулятора украинского производства». В послеоперационном периоде противоболевой эффект от ЭС оставался стабильным, боль уменьшилась более чем на 75% от исходного уровня, после чего анальгетиков не принимает. Но учитывая неопределенность клинического прогноза, возможность рецидива болевого синдрома, наличие имплантата в спинном мозге больной установлена III группа инвалидности сроком на 1 год.

Таким образом, редко встречаемые синдромы, проявляющиеся выраженным болевымо синдромом, и не купирующиеся консервативными методами лечения, представляют определенные трудности в практике медико-социальной экспертизы. Используя различные методы лечения указанной патологии, преследуется цель – уменьшить выраженность нейропатической боли, одним из эффективных способов которых является вживление специальных электродов в спинной или головной мозг.