Науменко Л.Ю., Лоік Е.В., Голік В.А., Лукьянченко Т.М.

Дніпропетровська державна медична академія

Можливості використання комплексної класифікації

наслідків черепно-мозкової травми в практиці

медико-соціальної експертизи

Клінічне і соціальне значення черепно-мозкової травми (ЧМТ) визначається як її частотою, так і різноманіттям наслідків різного ступеню важкості, що призводять до вираженого обмеження життєдіяльності та інвалідності більш ніж 100000 чоловік щорічно, причому 40-60% з них визнають інвалідами ІІ-І групи (в 30-35% випадків через багато років після травми).

Незважаючи на добуті досягнення в лікуванні осіб з гострою ЧМТ, в останні роки збільшується число наслідків травматичних уражень головного мозку, не завжди адекватних тяжкості перебігу в гострому періоді травми.

Все це наряду з переважно молодим віком потерпілих (до 50 років), довготривалою тимчасовою непрацездатністю визначає велику медичну і соціально-економічну значимість проблеми формування наслідків ЧМТ.

Серед хронічних хворих неврологічного, нейрохірургічного, психіатричного, а частково і соматичного профілю контингент осіб, що перенесли ЧМТ являється одним із провідних. Незважаючи на це, загальновизнана класифікація наслідків ЧМТ до теперішнього часу відсутня. Різні автори використовують різноманітні підходи до постановки діагнозу віддалених наслідків ЧМТ, не обґрунтовуючи і не порівнюючи їх між собою: синдромологічні, морфологічні або взагалі недиференційовані. Тому існує різноманітність формулювання діагнозу при наслідках ЧМТ, визначаючого не тільки характер лікування, але і міри соціального і правового захисту потерпілих.

На наш погляд, найбільш комплексна (багатопланова), враховуюча можливості діагностики в віддаленому періоді прямих наслідків травми і патогенетично зв’язаних з нею синдромів, а також основні варіанти перебігу травматичної хвороби головного мозку, є класифікація наслідків ЧМТ, запропонована нашими колегами нейрохірургами з інституту нейрохірургії ім. акад. М.Н. Бурденка РАМП. Класифікація наслідків ЧМТ (Ліхтерман Л.Б., 1994 р.) складається з 4 розділів, що взаємно доповнюють один одного. Тому більшість клінічних форм ЧМТ подаються у декількох її розділах.

Комплексна класифікація наслідків ЧМТ

І. По патогенетичним особливостям виникнення (розвитку):

1. Переважно прямі наслідки: геміпарез, афазія, геміанопсія, вестібулопатія, хронічна субдуральна гематома, гідроцефалія з гіпертензивним синдромом, астенічний синдром та ін.; їх поєднання.

2. Переважно непрямі (опосередковані) наслідки: синдром вегетативної дистонії, посттравматична артеріальна гіпертензія, ранній церебральний атеросклероз, нейроендокринні синдроми, сполучена нормотензивна гідроцефалія, пізні форми посттравматичної епілепсії, психоорганічний синдром та ін.; їх поєднання.

ІІ. По клінічним формам в залежності від переважаючих морфологічних змін:

1. Тканинні: атрофія мозку (локальна і дифузна), посттравматична внутрішньомозкова кіста, оболонково-мозкові рубці, ураження черепних нервів, дефекти черепа, внутрішньочерепні сторонні тіла; їх поєднання.

2. Лікворні: Посттравматична гідроцефалія, хронічні гігроми, поренцефалія, субарахноїдальні кісти, лікворні фістули, пневмоцефалія; їх поєднання.

3. Судинні: хронічні гематоми, посттравматичні аневризми та ішемії, тромбоз синусів, каротидно-кавернозне співустя; їх поєднання.

ІІІ. По основному (провідному) синдромові:

1. Вегетативно-дистонічний.

2. Судинний.

3. Ліквородинамічний.

4. Церебрально-вогнищевий.

5. Посттравматичної епілепсії.

6. Посттравматичної нарколепсії.

7. Вестибулярний.

8. Нейронендокринний.

9. Астенічний.

10. Психоорганічний.

ІV. По особливостям перебігу:

1. Переважно не прогресуючий: субарахноїдальні і внутрішньомозкові лікворні кісти, оболонково-мозкові рубці, дефекти кісток черепа та внутрішньочерепні сторонні тіла, церебрально-вогнищеві синдроми, ураження черепних нервів та ін.; їх поєднання.

2. Переважно прогресуючі: атрофія мозку, гідроцефалія з порушенням ліквородинаміки, нормотензивна гідроцефалія, хронічна субдуральна гематома, епілепсія, нейроендокринні синдроми, синдром вегетативної дистонії, посттравматична артеріальна гіпертензія, ранній церебральний атеросклероз, психоорганічний синдром та ін.; їх поєднання

Перший розділ виділено у зв’язку з суттєвими патогенетичними особливостями формування різноманітних наслідків ЧМТ. Синдроми, які можуть бути віднесені до переважно прямих наслідків відкритої травми чи забою мозку, клінічно проявляються безпосередньо після неї ( значно рідше в проміжному періоді). Вони, як правило, являються наслідком чітко окреслених травматичних змін церебральної або екстрацеребральної локалізації. В проміжному і віддаленому періодах ЧМТ у різному ступені регресують, стабілізуються (досягають того чи іншого рівня компенсації), рідше прогресують. Характер і вираженність посттравматичного синдрому істотно залежить від тяжкості, клінічної форми і давності ЧМТ. Непрямі наслідки зазвичай формуються в результаті легкої чи середнього ступеню важкості закритої ЧМТ через декілька місяців, іноді років після гострого періоду травми. В основі патогенезу частіше всього покладено не посилення посттравматичних морфологічних змін, а прогресуюче порушення церебральної нейродинаміки, інтегративної діяльності і функціонального стану мозку. Досить вагомі аутоіммунні зрушення, ендокринно-обмінна дисфункція, психовегетативні, в тому числі ангіодистонічні, розлади, зумовлені патологією структур лімбіко-ретикулярного комплексу.

В ІІ розділі викладені морфологічні наслідки ЧМТ. Вони представлені класифікацією Інституту нейрохірургії ім. акад. М.Н. Бурденко.

В ІІІ розділі перераховані основні клінічні синдроми, досить важливі для медико-соціальної експертизи, так як вони часто обмежують життєдіяльність і працездатність хворих.

IV розділ, що відображає динаміку наслідків ЧМТ, дозволяє краще оцінити прогноз, реабілітаційний потенціал, вирішувати питання консервативного і оперативного лікування хворих. Оцінюючи можливості прогресуючого перебігу при тому чи іншому синдромі травматичної хвороби, можна врахувати ймовірність пізньої декомпенсації під впливом приєднання церебральних, вікових, токсичних чи інших факторів.

Поняття «наслідки» визначає стан та остаточні проявлення, що зберігаються на протязі року і більше після травми. Наслідки ЧМТ можна розділити на резидуальні та прогресуючі.

До резидуальних наслідків відноситься комплекс неврологічних та нейропсихологічних порушень, об´єднаних терміном «посттравматична енцефалопатія», а також посттравматичні дефекти черепу, посттравматична лікворна фістула і деякі ін. Посттравматична енцефалопатія може проявитися когнітивними порушеннями (афазія, лобний синдром, деменція та ін.), вестибулоатактичними порушеннями, псевдобульбарним синдромом, парезами, екстрапірамідними синдромами, епілептичними нападами. У тих випадках, коли епілептичні напади являються єдиним чи домінуючим проявом травматичного пошкодження мозку, використовують термін «посттравматична епілепсія». Морфологічним субстратом посттравматичної енцефалопатії можуть бути локальна або дифузна атрофія мозку, оболонково-мозкові рубці, субарахноідальні та внутрішньомозкові кісти.

Приводимо приклад хворого, який звернувся на черговий огляд до обласної медико-соціальної експертної комісії через 2 роки після ЧМТ. З медичної документації відомо, що хворий одержав важку ЧМТ (забій мозку 2 ступеню з субарахноїдальним крововиливом), травма виробнича (згідно форми Н-1). Після проведеного лікування був направлений на МСЕК, де визнаний інвалідом 1 групи за станом функціональних порушень. Під час огляду у неврологічному стані виявлені помірні коордінаторні порушення, легких нижній парапарез, по анамнезу відмічаються судоми генералізованого характеру. При огляді психіатром діагностований грубий апатико-абулічний та дісмнестичний синдроми.

При формуванні клініко-експертного діагнозу повинні бути вказані тяжкість і дата травми, соціальний фактор травми (на підприємстві чи побутова), ведучі клінічні синдроми з вказівкою ступеню вираженності неврологічних порушень.

Використовуючи вищевказану класифікацію наслідків ЧМТ, формування клініко-експертного діагнозу в нашому випадку трактується таким чином: Наслідки важкої закритої ЧМТ (забій мозку 2 ступеня, субарахноїдальний крововилив – 1999 р. на підприємстві), післятравматична енцефалопатія з вираженою дифузною атрофією мозку (по даним МРТ 2000 р.), грубий апатико-абулічний та дісмнестичний синдроми, помірний вестибулоатактичний синдром, легкий нижній спастичний парапарез, рідкі (до 1 разу на місяц) генералізовані тоніко-клонічні напади. (Т 90.5)

Таким чином, запропонована класифікація, на наш погляд, повніше відображає різноманітність клінічних форм травматичної хвороби головного мозку, їх патогенетичні особливості і варіанти перебігу. Її доцільно використовувати під час вирішення задач медико-соціальної експертизи, розробці індивідуальної програми реабілітації. Перші дослідження, проведені по апробації даної класифікації, показали можливість і доцільність її використання в практиці медико-соціальної експертизи і реабілітації.