Медицина /2 Хирурния

Россихин В.В., Игнатьев В.В., Бухмин А.В., Цецхладзе З.С.,

Джафар А.М.

Харьковская медицинская академия последипломного образования

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ РАДИКАЛЬНУЮ ЦИСТЭКТОМИЮ

(г. Харьков)

По данным ВОЗ рак мочевого пузыря занимает ведущее место в структуре онкоурологических заболеваний. Среди новообразований мочевыводящих органов опухоли мочевого пузыря занимают первое место и составляют около 70%. Заболеваемость раком мочевого пузыря постоянно растет. Прирост заболеваемости раком мочевого пузыря в Украине с 2001 по 2010 г. составил 16,3% у мужчин и 14,4% у женщин. Летальность на первом году жизни после установления диагноза составляет 32,2%. Более чем в 50% случаев заболевание выявляется в поздних стадиях или обнаруживаются инвазивные опухоли мочевого пузыря, это связано как с поздней обращаемостью пациентов, так и с несвоевременной постановкой диагноза.

В лечении инвазивного рака мочевого пузыря ведущее место занимает хирургический способ лечения. Все операции, выполняемые по поводу рака мочевого, пузыря можно разделить на паллиативные (направленные на остановку кровотечения, отведение мочи) и радикальные, которые призваны избавить пациента от данного заболевания. Паллиативные вмешательства показаны ослабленным пациентам с выраженной сопутствующей патологией, которым выполнение радикальных вмешательств по тем или иным причинам не возможно. Все радикальные вмешательства можно разделить на органосохраняющие (резекция мочевого пузыря) и органоуносящие (цистэктомия). Резекция мочевого пузыря гораздо более привлекательна с точки зрения качества жизни, так как в послеоперационном периоде сохраняется самостоятельное мочеиспускание, операция технически более проста и дает меньшее количество осложнений. Однако, учитывая характер роста и рецидивирования рака мочевого пузыря, при выполнении органосохраняющих операций наносится ущерб радикализму, так как остается анатомический субстрат для возникновения рецидива опухоли и дальнейшей ее прогрессии. Напротив цистэктомия гораздо более сложна в техническом исполнении, чревата развитием грозных интра- и послеоперационных осложнений, качество жизни пациентов во многом зависит от способа деривации мочи. В то же время по литературным данным в некоторых клиниках летальность после цистэктомии не превышает 2%, количество ранних послеоперационных осложнений не превышает 30% все они легко купируются, а поздние осложнения зависят от способа деривации мочи. Таким образом, цистэктомия является единственным радикальным методом лечения рака мочевого пузыря, так как удаляется орган являющийся потенциальным источником рецидивов заболевания.

В клинике урологии ХМАПО за последние 2 года выполнено 16 радикальных цистэктомий по поводу инвазивного рака мочевого пузыря. Среди пациентов подавляющее большинство составляли мужчины (13 человека). Возраст больных колебался от 52 до 71 года (средний 61,4). У всех больных диагностирован переходноклеточный рак мочевого пузыря. Стадии патологического процесса распределились следующим образом: St II T2NxM0 - 8; St III T3аNxM0 - 6; St III T3вNxM0 – 2. Степень дифференцировки опухоли: G1-2 человека; G2-9 человек; G3-5 человек. Сопутствующий гидронефроз на фоне обструкции опухолью мочеточника выявлен у 6 пациентов, опухолевое поражение уретры у 2 человек. Предшествующая лучевая терапия по «радикальной программе» СОД 70 грей, проведена 10 пациентам, нами отмечено, что выраженные рубцовые изменения околопузырной клетчатки, как результат лучевого поражения тканей, значительно затрудняли выделение мочевого пузыря и в некоторых случаях приводили к значительным техническим сложностям и как следствие удлиняли время операции, увеличивали объем кровопотери. Продолжительность операции составляла от 300 до 450 минут и зависела главным образом от выбранного способа деривации мочи, следует отметить, что с накоплением опыта выполнения данных операций их продолжительность снижалась.

Операция Studer выполнена 10 пациентам, операция Bricker 6 пациентам, причем у 3 больных на способ деривации мочи оказало влияние массивное поражение регионарных лимфатических узлов, и он был изменен по ходу операции. 2 пациентам с опухолевым поражением уретры произведена уретрэктомия. Противопоказанием для выполнения ортотопической пластики мочевого пузыря мы считали: поражение уретры, массивную инвазию опухоли в простату, поражение регионарных лимфатических узлов, снижение функциональной активности печени и почек на фоне сопутствующих гидронефрозов. В послеоперационном периоде умер 1 больной, после создания ортотопического мочевого пузыря, у которого развилась несостоятельность мочевого резервуара с развитием мочевого перитонита, следует отметить, что данный пациент перенес неоадъювантную ДГТ СОД 74 Гр. Таким образом, послеоперационная летальность составила 6,25%. Ранние послеоперационные осложнения развились у 3 пациентов. У 2 больных после операции Bricker развился серозный пиелонефрит, который удалось купировать назначением ударных доз антибактериальных препаратов, в 1 случае, после формирования ортотопического мочевого пузыря, развились метаболические нарушения, которые так же удалось устранить медикаментозным путем. В позднем послеоперационном периоде у одного пациента с ортотопическим мочевым пузырем развился острый обструктивный пиелонефрит на фоне блокирующего камня левого мочеточника, который мигрировал из нижней чашечки в мочеточник. Больному выполнена нефростомия под УЗК и после купирования острого процесса произведена уретеролитотомия. В дальнейшем больной чувствовал себя удовлетворительно, атак пиелонефрита не было.

В последующем, наблюдая за пациентами нами отмечено, что активность пиелонефрита была выше у больных с уростомами, в то время как у всех пациентов с артифициальным мочевым пузырем нами не отмечено атак пиелонефрита. Несомненно, лучшее качество жизни наблюдается у пациентов со сформированным «мочевым пузырем», практически у всех больных сформировалась достаточная емкость мочевого резервуара, в результате систематической «тренировки» артефициального мочевого пузыря сформировалось адекватное мочеиспускание, у данной категории пациентов гораздо реже отмечаются атаки пиелонефрита.

Таким образом, радикальная цистэктомия является единственным методом лечения, который позволяет избавить пациента от рака мочевого пузыря с развитием анестезиологической службы, появлением современных антибактериальных препаратов большинство ранних послеоперационных осложнений удается купировать достаточно просто, в то е время предшествующая лучевая терапия нередко приводит к рубцовым изменениям в околопузырной клетчатке, что значительно затрудняет выделение мочевого пузыря и может приводить к достаточно массивному кровотечению. Качество жизни пациентов с артифициальным мочевым пузырем значительно выше, нежели у больных с уростомами, однако выбор метода деривации мочи нередко определяется хирургом по ходу операции и зависит от множества факторов.