Айдарова Г.Г.

КГКП, Городская поликлиника № 5 г.Тараз, Жамбылская область,

Республика Казахстан

Артериальная гипертония и беременность, принципы лечения

Артериальная гипертония (АГ) беременных занимает особое место среди актуальных вопросов современной медицины. Она является составной частью как минимум в 2-х чрезвычайно остро стоящих медико-социальных проблем: АГ в целом и репродуктивное здоровье нации.

Проблема АГ в Казахстане как и во всем мире переросла рамки здравоохранения и стала государственной. Это обусловлено широкой распространенностью и высоким риском осложнений течения беременности, так как наблюдается рост болезней репродуктивной системы и соматической патологии, что определяет число осложнений во время беременности и родов. АГ в период беременности является одной из главных причин материнской и младенческой смертности. Гипертензия увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, сетчатки, массивных коагулопатических кровотечений, гестоза.

Гестационная артериальная гипертония

Повышение артериального давления, впервые зафиксированное во второй половине беременности и не сопровождающаяся протеинурией, классифицируется как гестационная артериальная гипертония. Этой группе беременных следует уделять особое внимание. Если АД возвратилось к норме через 12 недель после родов – это преходящая артериальная гипертония.

Гестоз

Гестоз – специфичный для беременности синдром, который обычно возникает после 20 недель. Патофизиологической основой этого синдрома является генерализованный ангиоспазм, приводящий к полиорганной недостаточности, подъем артериального давления сопровождается протеинурией и гиперурикемией.

Различают 3 формы гестоза: легкая, средняя, тяжелая. У большинства пациенток процесс не выходит за рамки легкой формы, но у некоторых имеется фульминантное течение с прогрессированием гестоза, преходящее в преэклампсию или в эклампсию в течении суток.

Критические формы гестоза: преэклампсия; эклампсия; кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; Hellp – синдром; острая почечная недостаточность; отек легких.

Преэклампсия

На фоне симптомов гестоза появляется неврологическая симптоматика: головная боль, нарушение зрения, боли в подложечной области и в правом подреберье, парестезии нижних конечностей. Может появиться подергивания лицевой мускулатуры, возбужденное состояние или наоборот – сонливость, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной, затрудненное носовое дыхание.

Эклампсия – на фоне гестоза развиваются судороги, важно знать, что у женщин с гестозом даже при минимальном подъеме артериального давления если, выявлена коагулопатия, имеется необходимость прерывания беременности, несмотря на легкую гипертензию, с учетом развития гепато-ренальной недостаточности.

Лабораторные признаки тяжелого гестоза: тромбоцитопения; повышение уровня креатинина сыворотки, особенно в сочетании с олигоурией; повышение уровня АСТ, АЛТ; гипоальбуминемия

Показания к госпитализации

Пациентки с артериальной гипертонией госпитализируются (плановая госпитализация) за время беременности 3-х кратно:

1. В ранние сроки беременности (до 12 недель) для уточнения генеза АГ и решения вопроса о возможности пролангирования беременности.

2. В 26-30 недель – в период максимальной гемодинамической нагрузки, для коррекции гипотензивной терапии.

3. За 2-3 недели до родов для определения тактики ведения родов и проведения предродовой подготовки.

II. Госпитализация вне предложенных выше сроков.

1. Некоррегируемая в амбулаторных условиях АГ.

2. Гипертонические кризы.

3. Появление генерализованных отеков.

4. Выявление задержки развития плода.

5. Появление изменений в анализах (тромбоцитопения, повышение печеночных ферментов, балирубина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, снижение общего белка и альбумина, выявление протеинемии).

Цель госпитализации – решить вопрос пролангирования беременности, определение степени тяжести гестоза и медикаментозной коррекции.

Планирование беременности

Женщины с артериальной гипертонией до наступления беременности должны наблюдаться у терапевта или кардиолога, кем уточняется диагноз, определяется степень артериальной гипертонии; оценка поражения органов – мишеней, ассоциированных клинических состояний, определение и подбор антигипертензивной терапии, определяется возможные противопоказания к беременности.

При определении прогноза необходимо оценить риск развития осложнений течения беременности.

I степень риска – минимальная, соответствует артериальной гипертонии II степени;

II степени риска. Беременность протекает удовлетворительно, может развиться гестоз у 20% беременных, преждевременные роды – у 12%, беременность допустима.

II степень риска – выраженная, соответствует артериальной гипертонии III степени; III степени риска (имеются поражения органов – мишеней).

Частота осложнений беременности возрастает, у 1\2 беременной присоединяется гестоз, у каждой пятой – преждевременные роды, 20% случаях – антенатальная гибель плода.

В этой ситуации необходима беседа с пациенткой, что возможная беременность будет потенциально опасной и осложнится критическими формами гестоза, и необходимо осознанное решение самой женщины о продолжении беременности.

III степень риска – максимальная, соответствует артериальной гипертонии III степени; IV степени риска (порожены органы – мишени, имеются ассоциированные заболевания). Тяжелые осложнения беременности и родов – у 50% женщин; беременность – абсолютна противопоказана, так как существует опасность летального исхода не только для плода, но и для самой женщины.

Фармакотерапия в период беременности.

Основными принципами лекарственной терапии в период беременности является – доказанная эффективность и доказанная безопасность.

Цель фармакотерапии беременных с артериальной гипертонией – сохранение беременности, снижение риска для матери и плода и успешный контроль артериального давления.

Необходимо помнить, что ни один препарат не является 100% безопасным на ранней стадии беременности.

В рекомендациях Комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 2003, основными препаратами для лечения АГ беременных названы: метилдопа, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, α-β-адреноблокатор – лабеталол.

1. Метилдопа – в большинстве стран является препаратом первой линии для беременных с артериальной гипертонией, согласно американской классификации лекарственных препаратов Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарств (FDA), относится к классу В. Длительный опыт применения продемонстрировал безопасность препарата для матери, плода и новорожденного. Важно, что метилдопа – пока единственный антигипертензивный препарат, при применении которого изучались отдаленные последствия в отношении развития детей.

Недостаток препарата – плохо переносится беременными, вызывает сонливость, депрессию; и при сроке беременности 16-20 недель не рекомендуется его применение, возможно влияние на нервную систему плода.

2. СА – блокаторы

По классификации FDA эта группа препаратов относится к классу С, но по результатам Комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с ССЗ не отмечено отрицательного влияния на прогноз беременности и родов.

Существует неосторожность по поводу потенциального риска тератогенного эффекта СА – блокаторов, так как кальций активно участвует в процессах органогенеза, однако в клинических исследованиях не выявлено повышения частоты врожденных аномалий на фоне терапии блокаторами кальциевых каналов.

Наиболее изученным препаратом этой группы является нифедипин, он относится к числу относительно безопасных для плода и рекомендован в качестве антигипертензивного средства второй линии у беременных.

Противопоказана комбинация СА – блокаторов и сульфата магния.

3. β-адреноблокаторы

Преимуществом β-адреноблокаторов в лечении АГ в период беременности является: постепенное начало гипотензивного действия, отсутствие ортостатической гипотензии, уменьшение частоты развития респираторного дистресс-синдорма у новорожденных. Представитель этой группы небиволол, высокоселективный β-адреноблокатор, предупреждает развития гестоза, внутриутробную задержку, развития и гибели плода, преждевременных родов.

4. Сульфат магния

Препарат используется парентерально с целью профилактики судорожного синдрома и в комплексной терапии гипертонического криза.

Ингибиторы АПФ – противопоказаны беременным, так как относятся к классу Д, имеется риск для плода – задержка внутриутробного развития, возникновения маловодия, костных дисплазий, с нарушением оссификации свода черепа, укорочением конечностей, респираторного дистресс-синдрома, гипоплазии легких, дизгенезии почек, острой почечной недостаточности у плода или новорожденного, гибели плода или новорожденного.

Принципы комплексной терапии новорожденного при гестозе.

1. Госпитализация

2. Постельный режим, измерении АД 5-6 раз в день; контроль веса 1 раз в 4 дня, контроль протеинурии 1 раз в 3 дня, оценка функционального состояния плода проводится ежедневно.

Лечебно-охранительный режим с целью восстановления функции жизненно важных органов, быстром и бережном родоразрешении, проводится терапия гипотензивными препаратами, инфузионно-трансфузионная, дезинтоксикационная терапия, нормализация водно-солевого обмена, реологических, коагуляционных свойств крови, улучшение маточно-плацетарного кровотока.

Литература:

1. Доклад рабочей группы Всероссиского научного общества кардиологов по высокому артериальному давлению при беременности. Москва, 2007 г.

2. Барабашкина А.В., Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Лечение артериальной гипертонии беременных, Журнал «Вопросы генекологии, акушерства и перинатологии» 2004, №4

3. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Эндотелиальная дисфункция при сердечной недостаточности, возможности терапии ингибиторами АПФ. Кардиология, 2001, №5

4. Васильев У.В. Отдаленный прогноз при артериальной гипертонии в период беременности, Москва, МГМСУ, 2005.