Кокуркин Г.В., Каралин А.Н., Николаев С.А., Романова Л.А.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова

г. Чебоксары

Диагностика синдрома «гусиной лапки»

При осмотре коленного сустава контуры его могут быть не изменены. Выпот отсутствует или незначительный. При пальпации необходимо провести поверхностное поглаживание передней и задней поверхности сустава четырьмя пальцами. При этом в области задневнутренней поверхности сустава скольжение пальцев как бы замедляется, может определяться гипертермия. Это свидетельствует о нарушении трофики кожных покровов в зоне внутренней поверхности, заднемедиального отдела коленного сустава. Поверхностная пальпация коленного сустава, вызывает болезненность в области «гусиной лапки» анатомических структур, формирующих ее (миоэнтезического аппарата).

При этом больной отмечает что «вот то место, которое именно его и беспокоит». Пальпация других областей сустава, если и сопровождается болезненностью, то не дает такой яркой реакции больного.

При глубокой пальпации определяется плотный, резко болезненный валик по ходу m. semimembranosus et. m. semitendinosus, в которой могут определяться отдельные уплотнения, тяжи и т.д. (узелки Мюллера, Корнелиуса). Непосредственно в зоне «гусиной лапки» иногда можно пальпировать припухлость тугоэластичной консистенции, болезненную на ощупь. Это – реактивный бурсит одной из бурс в зоне «гусиной лапки».

Движения в коленном суставе, пассивные и активные, могут сопровождаться болезненностью в зоне «гусиной лапки» и формирующего ее миоэнтезического аппарата. Особенно это проявляется, если оказывать сопротивление движению голени в момент ее сгибания (симптом №3). Как правило, у больного имеется сгибательная контрактура (способ диагностики контрактуры коленного сустава, включающий расслабление мышц обеих нижних конечностей под действием собственного веса, визуальное сравнение пространственного положения вершин передних поверхностей коленных суставов при условии размещения обеих конечностей больного, находящегося в положении сидя на ягодицах без упора на бедра, в горизонтальном положении с упором на пятки и вершин задних поверхностей пяточных областей, при условии размещения обеих конечностей больного за пределами опорной поверхности, на которой больной укладывается в положении на живот так, чтобы верхние трети бедер обеих конечностей находились на краю опорной поверхности, и при выявлении отличия пространственного положения вершин, диагностируют контрактуру коленного сустава) (1).

Это очень четко можно выявить с помощью следующих приемов (Симптом №1): больной укладывается на кушетку на живот, ноги на уровне н/3 бедра лежат на краю кушетки. Нормальный коленный сустав разгибается до 180^◦, а у женщин и более. Больной сустав находится в положении сгибательной контрактуры различной степени. Второй симптом №2: больной сидит на стуле, конечности в состоянии полного расслабления, с упором на пятки, укладываются на второй стул. При этом здоровый коленный сустав разгибается до 180^◦ (или более), а больной сустав остается в положении сгибательной контрактуры. Оба симптома очень наглядны и демонстративны. Они в 100% наблюдаются у этих больных. (Симптомы №1 и №2 могут служить тестом тяжести проявления синдрома: увеличение сгибательной контрактуры и эффективности лечения (динами-ческие изменения контрактуры).

Известные симптомы «Лассега», ладони (симптом А.М. Ланда) – они чаще всего обусловлены ригидностью мышц зоны «гусиной лапки».

Из инструментальных методов для диагностики периартикулярных поражений используется термографическое исследование, основанное на разнице температурных градиентов (d T). Увеличение d T наблюдается при синовитах и периартритах, но значение его при периартритах значительно ниже.

Для точной топической диагностики периартикулярных поражений с успехом используется артросонография суставов, которая помогает выявить наличие экссудата в бурсах и синовиальных влагалищах, латентно протекающие разрывы сухожилий и связок, увидеть точную локализацию очага воспаления.

В качестве иллюстрации приводим одно из наших наблюдений.

н/б №879. Больная: Николаева Г. М. 1959 г.р.

Жалобы: боли в области правого коленного сустава, неустойчивость в суставе. Боли локализуются в области медиального отдела сустава, усиливаются при нагрузке на сустав, появляются по утрам, во время начала ходьбы, в виде тянущего характера по задней поверхности голени. Иногда наблюдается припухлость сустава.

Анамнез заболевания: три года назад была операция: менискэктомия. В послеоперационном периоде вновь появились боли, которые были до операции и носили описываемый выше характер. Проводимое лечение эффекта не дало. Был поставлен диагноз - болезнь оперированного мениска, неполное удаление мениска (остался задний рог), послеоперационный синовит. Рекомендована повторная операция – артротомия и ревизия сустава.

Консультация 24.01.96 г. При осмотре: ходит, прихрамывая на правую нижнюю конечность. При осмотре коленного сустава – контуры его не нарушены. Имеется рубец в проекции внутренней суставной щели. При поглаживании передней и задней поверхности сустава – нарушение скольжения пальцев в зоне «гусиной лапки». На здоровом суставе – этот признак трофических изменений кожных покровов отсутствует.

При пальпации сустава определяется болезненность в зоне формирования «гусиной лапки» и выше его по ходу мышцы m. semimembranosus et. m. semitendimosus (в проекции н/3 их и уплотнение подкожных тканей). Другие отделы сустава безболезненны. Положительные симптомы сгибательной контрактуры (Симптом I и II) и функциональной нагрузки (Симптом 3 усиление болезненности в зоне «гусиной лапки»), при активном сгибании голени с усилением.

На рентгенограмме – деформирующий артроз II степени. Также имеются все клинические признаки проявления синдрома «гусиной лапки» после менискэктомии, включая и характерные, патогномоничные симптомы:

1. Симптом трофических нарушений колена в зоне «гусиной лапки» (нарушение скольжения). 2. Симптом сгибательной контрактуры (Симптом I и II).

3. Симптом функциональной нагрузки (Симптом III).

На основании клинических данных поставлен диагноз: Синдром «гусиной лапки» правого коленного сустава. Деформирующий артроз коленного сустава II ст. Лечение – консервативное. Исход – положительный.

В приведенном клиническом наблюдении у больной после операции развивалась типичная картина синдрома «гусиной лапки». Первоначально, как патологическая реакция миоэнтезического аппарата, формирующего зону «гусиной лапки» на макротравму коленного сустава без выраженного клинического проявления. В последующем она усугубилась нарушением опорной функции сустава на фоне повреждения мениска и операции – менискэктомии. Причем степень функциональных нарушений постепенно прогрессировала, т.к. развился деформирующий артроз, способствующий еще большему нарушению рессорной функции сустава. Все вместе привело к развитию хронической функциональной недостаточности сустава, которая увеличила нагрузку на зону формирования «гусиной лапки» и усугубила дегенеративно-дистрофические изменения в ней. В результате этого возник очаг хронического мышечного гипертонуса в зоне формирования «гусиной лапки» с характерной клинической картиной.

Таким образом, проведенное лечение устранило болевой синдром, улучшило функциональный результат, но первичная интраартикулярная причина патологии (деформирующий артроз) и очаг послеоперационного раздражения (рубцы) – остались. Они требуют самостоятельного лечения. Кроме того, необходим разгрузочный ортопедический режим, возможно оперативное реконструктивное вмешательство на суставе по поводу деформирующего артроза, так как при наличии этих патологических состояний сустава сохраняется постоянная нагрузка обострения синдрома «гусиной лапки» при любом провоцирующем факторе: микротравматизации, макротравме, функциональных перегрузках, нарастающих постуральных перегрузках, связанных с изменением статики из-за прогрессирования деформации сустава на почве деформирующего артроза.

Литература:

1. Кокуркин Г.В., Каралин А.Н., Николаев С.А., Кокуркин Г.Г. Вегетативные расстройства в клинике синдрома «гусиной лапки и их коррекция интегративно-восстановительной терапией: учебное пособие / Г.В. Кокуркин, А.Н. Каралин, С.А. Николаев, Г.Г. Кокуркин; Чуваш. гос. ун-т. – Чебоксары, 2010. – 100 с.