Д.м.н. Чеснокова И.В, А.А.Булат, Конаныхина С.А.

Воронежская государственная медицинская академия, Россия

Роль скрининговых методов выявления патологии в повышении эффективности терапии сердечно-сосудистых заболеваний

Несмотря на значительный прогресс клинической медицины, сердечно–сосудистые заболевания (ССЗ) прочно удерживают первое место среди всех причин смертности в экономически развитых странах[1]. В то же время, если в западных странах наблюдаются тенденции неуклонного снижения смертности, то в России, напротив, отмечается драматический подъем смертности от всех причин, в значительной степени связанный с увеличением смертности от ССЗ[2,3,4].

Согласно эпидемиологическим исследованиям, проводимым в разные годы в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины МЗ РФ распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) среди лиц старше 35 лет охватывает около 10 млн. человек [5]. Впервые ИБС может проявиться в виде инфаркта миокарда или внезапной смерти. Часто ИБС сразу приобретает хроническую форму. Международное исследование ATP-Survey [angina treatment pattarns], проведенное в 9 странах Европы и 18 центрах России, выявило, что 1/3 страдающих ИБС — больные стенокардией. Смертность среди, них составляет 2% в год. Результаты выборочного обследования населения показали, что общее количество больных артериальной гипертонией АГ) в возрасте 15 лет и старше достигает в России более 41,6 млн. человек [6]/

Своевременная диагностика ИБС и АГ - важная клиническая, социальная и экономическая проблема. Продолжающийся рост общей и первичной заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения, снижение продолжительности жизни россиян обуславливают необходимость принятия незамедлительных мер, направленных на выявление первичных и вторичных факторов риска, связанных с данной патологией, своевременную диагностику и адекватную терапию ССЗ. Наиболее эффективными мерами для решения этой проблемы являются всеобщая диспансеризация и скрининговые обследования населения, позволяющие доступными методами выявлять патологию. Проблемой в данном случае является необходимость массового обследования населения с минимальной временной затратой и достаточным уровнем качества выявления сердечно-сосудистой патологии. Применяемые методы должны быть достаточно просты, надежны и воспроизводимы. Необходимо, чтобы они обладали достаточной чувствительностью и высокой специфичностью.

Роль скрининга особенно важна при диспансеризации населения. Скрининг в кардиологии проводят чаще всего с целью выявления ИБС и АГ, а также факторов риска их развития.

Обследования в форме скрининга могут носить многоэтапный характер, например, на первом этапе выявляют всех больных с признаками поражения миокарда или повышенными цифрами артериального давления (АД), а на втором — в клинических или амбулаторных условиях уточняют причины повышения АД и поражения миокарда. Это позволяет дифференцировать лечебную помощь больным и одновременно получить данные о частоте гипертонической и ишемической болезни в популяции.

Одной из общепризнанных проблем профилактики ИБС является задача повышения эффективности скрининговых методов для оценки состояния сердца. Если основные трудности госпитальной диагностики сосредоточены преимущественно в области повышения детализации диагноза и улучшения прогностических оценок, то главной проблемой догоспитального этапа является своевременность и достоверность выявления самого факта наличия ишемических изменений, а также состояний с высокой вероятностью летального исхода. Скрининговые технологии являются одним из эффективных инструментов разрешения этой проблемы догоспитального этапа [7] .

Современная функциональная диагностика располагает самыми различными инструментальными методами исследования для выявления ССЗ. Некоторые из них доступны только узкому кругу специалистов.

В диагностике предпочтение отдается неинвазивным клинико-функциональные методам безопасным для пациента и наиболее диагностически точным. Так, с прогнозом при ИБС ассоциируются параметры эхокардиографии, отражающие систолическую и диастолическую функцию левого желудочка. [8,9] Остается актуальным и значение рентгеновского метода, так как с его помощью удается сделать доступными для оценки состояние малого круга кровообращения и относительные размеры отделов сердца и крупных сосудов. Проводимые массовые профилактические флюрографические обследования, направленные прежде всего на выявление патологии легких, могут быть использованы при необходимости и как скрининг-диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Самым распространенным, доступным и наименее затратным из всех известных на сегодняшний день инструментальных методов обследования для выявления ССЗ является метод стандартного анализа ЭКГ в покое и при функциональных пробах. При грамотной интерпретации результатов метод имеет достаточно высокое диагностическое значение при относительно небольшой себестоимости. Электрокардиография как метод функциональной диагностики постоянно совершенствуется. Среди новых технологий, которые всё шире используются в повседневной клинической практике, Имеются аргументированные данные об информативности для диагностики ишемии и нарушений электрических свойств миокарда при ИБС метода электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР), позволяющего регистрировать параметры электрической активности миокарда, недоступные для обычной ЭКГ. [10] Можно также отметить дипольную электрокардиотопографию, спектрально-временное картирование. Современные приборы для регистрации ЭКГ, снабжены микрокомпьютером, способны самостоятельно и достаточно точно определять величины различных интервалов и зубцов, ЧСС, положения электрической оси сердца. Между тем существующее программное обеспечение до сих пор не превзошло по точности клинической интерпретации полученных результатов, особенно, при наличии сложных нарушений ритма и проводимости сердца или комплексной его патологии.

Стало возможным получать качественно иную информацию, недоступную при традиционном, визуальном анализе ЭКГ, сохраняя при этом неинвазивность метода. Развитие компьютерных технологий, современных методов цифровой обработки данных привели к появлению новых диагностических компьютерных электрокардиографических систем. Среди таких систем в первую очередь необходимо выделить метод дисперсионного картирования электрокардиограммы (ДК-ЭКГ) и прибор «Кардиовизор».

Карта дисперсионных характеристик в приборе «Кардиовизор – 06С» проецируется на поверхность компьютерной трехмерной анатомической модели сердца, так называемый, "портрет сердца" или квазиэпикард. Цвет «портрета» изменяется при различных распределениях дисперсионных отклонений от нормы (зеленый цвет) до желтого или красного в области патологических изменений.

Численное выражение величины площади зоны нарушения дисперсионных отклонений, оценивается показателем «Миокард». Показатель «Миокард» изменяется в относительном диапазоне от 0% до 100% При значении показателя «Миокард» менее 15% говорят о норме, при разбросе значений от 15% до 25% - о вероятностной патологии сердца и необходимости комплексного дифференциально - диагностического обследования, а при значении более 25% - о патологии сердца и обязательном специальном обследовании.

В дополнение к визуальному экспресс–анализу «портрета» система формирует автоматическое заключение, которое включает: интегральные индексы отклонения от нормы дисперсионных характеристик низкоамплитудных вариаций ЭКГ и нарушений ритма в шкале 0 - 100%, а также текстовую скрининг–оценку.

Отмечено отсутствие корреляционной зависимости изменений показателя «миокард» от возраста, пола, уровня холестерина, АД и ЧСС, что указывает на самостоятельное значение показателя «миокард» для выявления патологии миокарда.

При адекватном лечении больных ИБС и АГ улучшение электрофизиологического состояния миокарда по показателям ДК во всех случаях подтверждалось уменьшением количества приступов стенокардии у больных ИБС и достоверным снижением АД у больных АГ[11].

Анализ данных полученных в ходе другого исследования показал, что метод дисперсионного картирования можно использовать для диагностики гипертрофии левого желудочка и нарушений электрофизиологических свойств миокарда. Практическое значение выявленных изменений состоит в том, что наряду с другими изменениями миокарда (как например показателей ЭхоКГ), их следует рассматривать как маркеры поражения органа-мишени при артериальной гипертензии [12].

Таким образом, представляется возможным использовать данные ДК, полученные с помощью прибора «Кардиовизор» при популяционных скрининговых исследованиях, для стратификации риска развития и, следовательно, повышения эффективности профилактики и лечения таких наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы как гипертоническая и ишемическая болезнь.

Литература:

1. Маколкин В.И., Подзолков В.И. Гипертоническая болезнь. М.; 2000. – 96 с.; Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000. М.; 2000. – 208 с.

2. Милле Ф., Школьников В.М., Эртриш В., Валлен Ж. Современные тенденции смертности по причинам смертности в России 1965-1994. Москва 1996: 2, 137 с.

3. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. Task force of the European Society of Cardiology on cardiovascular mortality and morbidity statistics in Europe. Eur Heart J 1997; 18(8): 1231-48.

4. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Смертность от сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России. Кардиоваск тер профил 2002; 3: 4-8

5. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. 2d ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996

6. Чазов Е.И. Задачи органов и учреждений здравоохранения по выполнению основных направлений развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года. Сов. здравоохр. №2, 1989г.С.З.

7. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. Москва. Реаформ. 2003. С.35.

8. Kraska T., Liszewska-Pfeifer D., Radechi A.et al. Kardiol. Pol., 1979, v. 22, p.181-188.

9. Soula A., Kitashine Y., Gillessen W. Патент DE 199 52 645: Verfahren und Vorrichtung zur visuellen Darstellung und Überwachung physiologischen Funktionsparameter, 2001.

10. Cohen RJ. Use of Microvolt T-Wave Alternans Testing in Clinical Practice to Reduce Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. EP Lab Digest. 2001. Sep. Pp. 112.

11. Вишнякова Н.А. Возможности метода дисперсионного картирования ЭКГ для оценки распространенности сердечно-сосудистой и общей патологии при скрининговом обследовании населения: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2009. 119 с.

12. Нарушения электрофизиологических свойств миокарда у больных артериальной гипертонией по данным комплекса новых методов ЭКГ-диагностики (магнитокардиография и дисперсионное картирование) / Иванов Г.Г., Кузнецова С.Ю.,. Примин М.А, Недайвода И.В., Масленников Ю.В., Халаби Г. // URL: http://www.rasfd.com/rasfd_docs/narushenie.pdf (Дата обращения: 09.12.2011).