*119358*

Газдюк П.В., Гукасян А.А., Шевченко Б.Ф.

Днепропетровский национальный университет им. Олеся Гончара

Отделение хирургии органов пищеварения ГУ «Институт гастроэнтерологии АМН Украины»

ХИРУРГИЧЕСКОЕ МИНИИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ОСЛОЖНЕНИЙ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Актуальной проблемой современной абдоминальной хирургии является хирургическое лечение осложнений псевдокист поджелудочной железы (ПКПЖ). По данным разных авторов, осложнённое течение диагностируются у 20-40% от общего числа больных с ПКПЖ, при этом в 90% – это гнойно-некротические процессы. Открытые лапаротомные оперативные вмешательства при гнойно-некротических осложнениях (ГНО) зачастую заканчиваются распространением воспалительного процесса в брюшной полости с последующим развитием полиорганной недостаточности. На высокую эффективность применение миниинвазивного пункционно-дренирующего оперативного лечения ПКПЖ указывают многочисленные литературные данные. Предлагаются разнообразные методы воздействия, направленные на эффективную санацию полости псевдокисты с целью её дальнейшей облитерации, прекращение сообщения ацинарных протоков поджелудочной железы с псевдокистой. Гнойно-некротические осложнения ПКПЖ вызывают не чувствительные к ряду антибактериальных препаратов штаммы патогенных и условно-патогенных грамнегативных микроорганизмов родов Escherichia, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, а также грампозитивные кокки (Stphylococcus spp.) и синегнойная палочка (Pseudomonas). Чтобы эффективно бороться с этими микроорганизмами традиционных методик недостаточно. Наименее изученными являются биофизические антибактериальные факторы воздействия, например лазерное излучение и озонированный физиологический раствор. На сегодняшний день при миниинвазивном хирургическом лечении ПКПЖ данные факторы не применялись.

Цель исследования – с помощью методики озоно-квантовай терапии (ОКТ) улучшить непосредственные результаты миниинвазивного оперативного лечения гнойно-некротических осложнений псевдокист поджелудочной железы в комплексном хирургическом лечении.

Материалы и методы. В отделении хирургии органов пищеварения ГУ «ИГМНУ» по поводу гнойно-некротических осложнений ПКПЖ обследованы и оперированы 31 пациент. Больные распределялись на две группы открытым прямым методом: первую группу пациентов – 18 человек (58,06%) пролечено с применением миниинвазивного вмешательства в комбинации с ОКТ, во второй группе – 13 человек (41,94%) было традиционное миниинвазивное дренирование псевдокисты с санацией растворов диоксидина 1% и фурацилина 1:5000. Материал для исследования получали с помощью пункционно-аспирационной цито-биопсии. Проводился анализ содержимого псевдокисты на амилазу, цитологическое исследование биоптата, микробиологический анализ. Исследование уровня ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО в сыворотке крови давало возможность определить степень выраженности воспалительного процесса при гнойно-некротических осложнениях ПКПЖ.

Группы были репрезентативными по основным показателям – пол, возраст, длительность заболевания. Для проведения методики ОКТ во время миниинвазивного дренирования псевдокисты под сонологическим контролем в полость кисты устанавливался специальный дренаж. При этом дренажное устройство позволяло одновременно осуществлять санацию полости ПКПЖ озонированным физиологическим раствором (ОФР) и воздействовать на ее стенки лазерным облучением. Для санации полости ПКПЖ применяли ОФР с концентрацией озона от 6 до 12 мг/л, источником расфокусированного лазерного излучения был лазерный терапевтический аппарат "Матрикс-ВЛОК" (длина волны – 0,63 мкм при средней мощности – 1,5 мВт). Экспозиция ОКТ составила 15 минут.

Эффективность методики ОКТ определяли с помощью клинико-лабораторных показателей, мониторинга сонологических изменений, динамики микробиологического пейзажа содержимого псевдокисты, иммунологических маркеров воспаления (ФНО, ИЛ-6, ИЛ-8). Качество результатов лечения оценивали по частоте развития послеоперационных осложнений и длительности сроков послеоперационного лечения в обследуемых группах. Полученные данные вводили в базу Mіcrosoft Excel з дальнейшей обработкой стандартным пакетом Statistica for Windows 5.0.

Результаты и обсуждение. Длительность заболевания в обследуемой группе больных по данным анамнеза колебалась в пределах от 1 до 4 лет. При этом оперативные вмешательства по поводу острого панкреатита (дренирование сальниковой сумки) в анамнезе болезни были у 6 (19,35%) пациентов. Заболевание у всех больных характеризовалось непрерывно-рецидивирующим течением. Сообщение полости псевдокисты с протоковой системой поджелудочной железы удалось определить при миниинвазивном хирургическом вмешательстве только у 19 (61,3%) больных. Всем обследованным больным первой и второй групп выполняли пункцию псевдокисты под УЗ-контролем. Режим проведения ОКТ у больных первой группы – два раза в сутки в течение 14-18 дней. Необходимость пролонгации методики определяли на основании данных микробиологического исследования содержимого псевдокисты и динамики сонологических изменений – изменение размеров псевдокисты, плотности её стенки, характера содержимого псевдокисты и дебита экссудата по дренажу. При наличии связи полости псевдокисты с протоковой системой поджелудочной железы у 11 (35,5%) больных первой группы, пункционно-дренирующие маневры с применением ОКТ проводились как первый этап хирургического лечения, вторым этапом выполняли различные виды внутреннего дренирования (цистоеюностомия, цистогастростомия, цистодуоденостомия). Применение методики ОКТ во время пункционно-дренирующего лечения у 7 (22,6%) больных первой группы позволило добиться облитерации полости псевдокисты в сроки 18 – 35 суток.

Сообщение полости псевдокисты с протоковой системой поджелудочной железы определялось у 8 (25,8%) пациентов второй группы. Добиться облитерация кисты с помощью миниинвазивной методики ОКТ в данной группе больных удалось у 3 (9,67%) пациентов.

Таким образом, внедрение ОКТ в пункционно-дренирующий метод лечения осложнений ПКПЖ позволило улучшить результаты первого этапа лечения больных в 2,5 раза, а также подготовить к выполнению операции внутреннего дренирования на фоне минимальной активности воспалительного процесса .

Из осложнений в раннем послеоперационном периоде можно выделить развитие у одного больного первой группы – инфильтрат в месте пункции, у одного больного второй группы – несостоятельность швов цистодуоденоанастомоза с последующей релапаротомией, ушиванием дефекта и формированием цистоеюноанастомоза. Также ургентная релапаротомия была произведена 2 больным второй группы по поводу возникшего кровотечения в полость кисты. Развившиеся осложнения наряду с тяжелым послеоперационным периодом у больных второй группы увеличили среднюю длительность послеоперационного периода в 1,5 раза.

Таким образом, комплексное миниинвазивное хирургическое лечении ПКПЖ с применением методики ОКТ позволило сократить частоту послеоперационных осложнений на 33,3% и сократить в 1,5 раза сроки стационарного лечения больных с ПКПЖ.

Выводы.

1. Применение методики ОКТ в комплексном миниинвазивном лечении ПКПЖ улучшает результаты хирургического лечения путем снижения частоты ранних послеоперационных осложнений на 33,3% и сокращает в 1,5 раза сроки стационарного лечения, (р<0,05).

2. При наличии сообщения полости ПКПЖ с протоковой системой поджелудочной железы, применение ОКТ позволяет подготовить выполнение операции внутреннего дренирования кисты в более благоприятных условиях.