*117150*

Медицина/2. Терапия

Садырханова Г.Ж., Мусахова М.О., Бекназарова З.А., Сарманов Н.М.а, Бейсеуов М.А.

Международный Казахско-Турецкий университет им.К.А.Яссауи

Прогностически критерии цирроза печени

С каждым десятилетием встречаемость цирроза печени (ЦП) существенно возрастает. Согласно статистическим данным, во всем мире у 5% населения выявляются хронические гепатиты вирусной этиологии, которые в 30% случаев трансформируются в ЦП. У 13000 человек на 1000000 диагностируются алкогольные поражения печени, которые у 40% пациентов ведут к развитию ЦП [1]. В экономически развитых странах ЦП входит в число шести основных причин смерти в возрасте 35–60 лет и составляет 14 - 30 случаев на 100000 населения [2].

Важная клиническая задача врача при обследовании пациента с ЦП наряду с выявлением этиологии болезни – это оценка стадии и тяжести заболевания [2,3].

Прогноз жизни пациентов с ЦП во многом зависит от развития его осложнений, среди которых к наиболее важным относятся [4,5]:

· печеночная энцефалопатия;

· кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка;

· асцит (с или без инфицирования асцитической жидкости);

· гепаторенальный синдром;

Основные причины смерти при циррозе печени — печеночная кома и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта /6/.

Цель работы - по данным ретроспективного анализа историй болезни выявить неблагоприятные прогностические критерии и провести анализ причин летальности больных циррозом печени гастроэнтерологического отделения ШГБСМП.

Результаты и их обсуждение. Нами проведен анализ историй болезней больных ЦП и данных годовых отчетов гастроэнтерологического отделения ШГБСМП за последние 3 года. Результаты работы показали, что определенной тенденции увеличения или уменьшения количества больных в динамике в течение 3-х лет не наблюдается (таблица 1), хотя, количество больных в 2011 г увеличилось (237 человек), по сравнению с 2009 г (207 человек).

Таблица 1 – Распределение больных ЦП по этиологии в динамике за 3 года

Этиологические варианты ЦП	2009 год		2010 год		2011 год
		(17,6%)		(20,6%)		(27,3%)
Цирроз печени	абс	%	абс	%	абс	%
¨ вирусный ¨ смешанный ¨ криптогенный ¨ алкогольный	125 38 20 24	60,4 18,4 9,6 11,6	112 36 4 19	65,5 21,1 2,3 11,1	113 55 0 69	47,7 23,2 0 29,1
ИТОГО	207	100,0	171	100,0	237	100,0

Анализ этиологических вариантов ЦП показал, что в общей структуре превалирует вирусный ЦП – 60,4% (2009 г) – 65,5% (2010 г) – 47,7% (2011 г). В 2011 г возросла доля алкогольного ЦП, составив 29,1%, против 11,6% в 2009 г.

Ретроспективный анализ анамнестических данных показал, что в большинстве случаев на протяжении длительного времени больные ЦП чувствовали себя удовлетворительно. Примерно у 20% больных цирроз протекал латентно или под маской другого гастроэнтерологического заболевания. У пациентов регистрировались разнообразные симптомы: носовые кровотечения, слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности и аппетита, вздутие живота, неустойчивость стула, тупая боль в правой половине живота, быстрое насыщение при еде с чувством переполнения желудка, кожный зуд, повышение температуры тела.

Для оценки тяжести состояния больных ЦП применяется классификация по Child–Pugh (таблица 2). Бальная шкала, основанная на выраженности асцита, стадии печеночной энцефалопатии, содержания билирубина, уровня альбумина и показателей протромбинового времени, позволяет дать прогностическую оценку течения заболевания.

Таблица 2 – Балльная оценка степени тяжести цирроза печени: индекс Child-Рugh

Клинические и лабораторные данные	Баллы ^*
	1	2	3
Печеночная энцефалопатия (стадии)		1-2	3-4
Асцит		Контролируемый диуретиками	Резистентный к диуретикам
Протромбиновое время (сек.)	< 4	>4-6	> 6
МНО(международное нормализованное отношение)	<1,7	>1,7-2,3	>2,3
Альбумин (г/дл)	>3,5	>2,8-3,5	< 2,8
Билирубин (мг/дл)	< 2	>2-3	>3
Примечание; § 5-6 баллов - класс А (самый низкий риск). § 7-9 баллов - класс В (средний риск). § 10-15 баллов - класс С (очень высокий риск)

При сумме баллов менее 5 средняя продолжительность жизни пациентов в среднем составляет 6,4 года, а при сумме 12 баллов и выше – не более 2 мес.

Таблица 3 - Критерии тяжести цирроза печени по индексу Child-Рugh

Клинико-лабораторные показатели	Классы ЦП
	Класс «А» -компенсированный	Класс «В» - субкомпенсированный	Класс «С» - декомпенсированный
Билирубин (мкмоль/л)	<34,0	до 51,0	> 51,0
Альбумин (г/л)	>35,0	28-34	< 27
ПТИ (%)	60-80	40-60	<40
Печеночная энцефалопатия	Нет	I-II стадии	III-IV стадии
Асцит	Нет	транзиторный асцит	торпидный асцит

Проведенный нами анализ историй болезней гастроэнтерологического отделения ШГБСМП за 3 года показывает, что с каждым годом увеличивается число больных с тяжелым течением ЦП (таблица 3).

Таблица 3 - Сравнительный анализ больных ЦП по степени тяжести в динамике за 3 года

¨ Степень тяжести ЦП по Сhild Pug	2009 год		2010 год		2011 год
	абс	%	абс	%	абс	%
Класс А Класс В Класс С	33 79 95	15,9 38,2 45,9	25 80 66	14,6 46,8 38,6	2 112 123	0,8 47,3 51,9
ИТОГО	207	100,0	171	100,0	237	100,0

Так, в 2011 г пациенты с субкомпенсированным ЦП (класс В) составили 47,3%, с декомпенсированным ЦП (класс С) – 51,9%. В основном это были пациенты с тяжелым течением ЦП вирусной и алкогольной этиологии. По-видимому, это объясняется поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью, не достаточным обследованием и лечением на амбулаторно-поликлиническом этапе, отсутствием должной стратегии диспансерного наблюдения.

Следует отметить, что в большинстве случаев этиологическая верификация диагноза осуществляется только лишь в условиях стационара. Определение серологических маркеров HBV, HCV, HDV, методами иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР), на ранних этапах хронического гепатита и формирования цирроза, с проведением современной адекватной противовирусной терапии, позволило бы значительно уменьшить число больных с декомпенсированными формами ЦП и увеличить продолжительность их жизни.

Биологическими маркерами алкогольной болезни печени являются макроцитоз эритроцитов, высокая активность γ-глютамилтранспептидазы (ГГТП) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), коэффициент АСТ/АЛТ > 1.0, высокий уровень холестерина в сыворотке крови. Ранняя диагностика, лечение жирового гепатоза и стеатогепатита, с длительным применением гепатопротекторов и динамическое наблюдение с проведением профилактических мероприятий, будет способствовать снижению заболеваемости алкогольным ЦП.

При анализе историй болезней умерших больных ЦП установлено, что осложнения заболевания - геморрагический, отечно-асцитический синдром, печеночно-клеточной недостатости и летальность от желудочно-кишечных кровотечений, печеночной комы, внепеченочных осложнений в терминальной стадии заболевания не различались при его вирусной и алкогольной формах.

У 59% больных были кровотечения из расширенных вен пищевода. У большинства (44,5%) смерть наступила непосредственно после первого кровотечения, а у 15,9% были повторные кровотечения в сроки от 1 года до 2 лет. Частота кровотечений не зависела от этиологического варианта ЦП. У 40,1% летальный исход наступил в результате печеночно-клеточной недостаточности тяжелой степени, проявляющейся печеночной комой. Патологоанатомический диагноз полностью соответствовал клиническому диагнозу. Ни в одном случае расхождений окончательного диагноза не отмечено.

Анализ возрастно-половой структуры больных ЦП показал, что среди умерщих различий между мужчинами и женщинами практически не было. Летальность среди них составила примерно по 50%. Особую тревогу вызывает летальность от осложнений ЦП лиц молодого и среднего возраста. Так, среди умерших больных ЦП лица 40-60 лет составили 48,5%, до 40 лет - 36,8% и только 14,7% были лица старше 60 лет.

Выводы

1. Отмается возрастание пациентов молодого и среднего возраста с тяжелыми формами цирроза печени (класс «С» по Child Pugh) как вирусной, так и алкогольной этиологии и высокая летальность среди этого контингента, обусловленная поздним направлением их на госпитализацию.

2. Неблагоприятными прогностическими критериями цирроза печени являются наличие у пациентов торпидного асцита, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и развитие печеночной комы.

3. При верификации диагноза патологии печени врачами первичного звена амбулаторно-поликлинической службы должны проводиться обследования на серологические маркеры HBV,HCV,HDV методами ИФА и ПЦР и определение биологических маркеров алкогольной болезни печени.

4. При диагностике хронического вирусного гепатита пациенты должны направляться в специализированные гепатологические центры, где проводится современная противовирусная терапия, что позволит избежать раннего фиброзирования и формирования цирроза печени.

5. Больные циррозом печени должны постоянно находиться на диспансерном учете в поликлиниках и 2 раза в год проходить полное клиническое обследование с исследованием функциональных печеночных тестов и проведением УЗИ органов брюшной полости, а также получать профилактическое лечение базисными препаратами. Это позволит избежать прогрессирования портальной гипертензии и развития тяжелых осложнений цирроза печени.

6. При появлении ранних симптомов декомпенсации цирроза печени пациенты должны направляться на стационарное лечение в гастроэнтерологические отделения.

Литература

1. Яковенко Э.П. Актуальные вопросы лечения цирроза печени «Здоровье Украины».- 2008.-№20.-С.52-53.

2. Садовникова И.И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения //Русс.мед.журн. -  2003. № 2. – С.32-35.

3. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей /Под ред. В.Т. Ивашкина. – 2-е изд. – М.: Изд. дом «Мед-Вести», 2005. – 536 с.

4. Лечение осложнений цирроза печени (Методические рекомендации для врачей) //Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. - 2009. - Т.19. - №1. - С.78-86.

5. Ивашкин В.Т. О состоянии организации медицинской помощи больным с заболеванием органов пищеварения в РФ: Доклад на коллегии в Министерстве здравоохранения РФ // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2004. – Т.14, № 3. – С. 4–9.

6. Маевская М.В. Влияние вируса гепатита С на продолжительность жизни больных алкогольным циррозом печени // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2004. – Т. 14, № 2. – С. 22–29.

7. Хазанов А.И., Плюснин С.В., Васильев А.П. и др. Различные формы большой печеночной недостаточности: клинические особенности и исходы // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. - 2008. - Т.18. - №2. - С.18-27.