*119603*

Глазков Р. В., Яковенко И. В., Верещако А. В.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Санкт-Петербург

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Центральная городская больница, Пятигорск.

СИСТЕМА КОМПЛЕКСНОЙ БАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Несмотря на многочисленные доступные материалы в литературе по оценке и лечению травмы позвоночника, точной, исчерпывающей и информативной схемы оценки ее тяжести нет [20,17]. Классификационные системы могут быть удобными, в прикладном плане, если они обеспечиваются единообразными общепринятыми методами описания повреждений [15]. Учитывая неуклонный рост травматизма [6, 7, 8, 10, 13] необходимы унифицированные подходы в оценке степени тяжести повреждения позвоночника и спинного мозга. Единая система оценки тяжести повреждений позвоночника, представленная в цифровом выражении, будет давать возможность проводить адекватную статистическую обработку и сопоставление данных, оценивать разные методы лечения пострадавших и прогнозировать развитие осложнений [9]. Как правило, оценка тяжести травмы позвоночника в публикациях сводиться к степени неврологической дисфункции или к ее оценке в структуре сочетанных повреждений с использованием некоторых оценочных шкал для определения тяжести общего повреждения [1, 4, 5, 11, 14]. Использование наиболее часто применяемых шкал для оценки тяжести травмы, в случае наличия спинальных повреждений, не дает необходимой уверенности в их точности, т.к. эти шкалы не проявляют достаточной чувствительности, специфичности и разрешающей способности [2]. В литературе описаны и используются многочисленные шкалы и классификационные схемы для оценки травмированного позвоночника [18, 19, 21, 22, 23]. В то же время ни одна из этих схем не предназначена для оценки повреждения позвоночника в целом (в силу определенных анатомических и биомеханических особенностей различных отделов позвоночника) и не является универсальной.

Материал и методы. В работе проведён анализ комплексного обследования и лечения 134 пострадавших с повреждением позвоночника. В контрольную группу включены 42 пациента с сочетанной травмой без ПСМТ. При оценке неврологического статуса у спинальных больных использовали шкалу ASIA (American Spine Injury Assosiation). Повреждения позвоночника классифицировались согласно классификации AO/ASIF (Association for Osteosynthesis/Association for Stable Injury Fixation). Тяжесть спинальной травмы оценивалась по предложенной нами шкале [3]

Разделение типа повреждения позвоночника по шкале AO/ASIF только на главные категории выбрано в соответствии с тем, что по результатам многоцентрового исследования [15, 22] степень согласия между отдельными исследователями в оценке категорий повреждений по классификации АО значительно возрастала с уменьшением количества оцениваемых категорий. Средний возраст больных 38,03±19,13 года (от 2 до 83). У пациентов контрольной группы среди причин травмы превалировало ДТП 27(64,3%). Кататравма – 9 (21,4%), падение с высоты роста – 2(4,8%), криминальная – 3 (7,1%), падение тяжелого предмета на пострадавшего – 1 (2,4%). В контрольной группе – мужчин 26 (61,9%), женщин – 16 (38,1%). Средний возраст в контрольной группе составил 40,7±19,4 года (от 7 до 87 лет). Достоверных различий по возрасту (t= 0,776, p= 0,438) и полу (t= 0,781, p= 0,439) нет. Статистическую обработку материала проводили при помощи программы «MedCalc, Version 8.1.1.0». Рассчитывали: корреляционный коэффициент (вычисление коэффициента ранговой корреляции Spirmen), достоверность различий (тест Mann-Whitney), оценку рабочей характеристической кривой (ROC) системы оценки тяжести травмы позвоночника, чувствительность, специфичность, площадь под характеристической кривой (AUROC).

Результаты исследования. Наибольшее количество больных пришлось на лиц трудоспособного возраста (17 - 50 лет) - 86(64,2%) пострадавших. Среди пострадавших мужчин было 81 (60,4%), женщин - 53 (39,6%). Повреждения позвонков типа А было у 96(71,6%), В – 27(20,1%), С – 11(8,2%) пострадавших. Распределение пострадавших по степени неврологической дисфункции было следующим: тип А 9(6,7%), В 3(2,2%), С 9(6,7%), D 13(9,7%) и Е 100(74,6%) больных. Легкие спинальные повреждения имели 78(58,2%) пострадавших (1 - 3 баллов). Травму позвоночника средней тяжести (4 – 10 баллов) имели 42(31,3%) пострадавших. Тяжелая травма была определена у 14(10,5%) пострадавших. Из больных с неврологическим дефицитом легкой степени повреждений позвоночника не имел не один пострадавший. Спинальную травму средней тяжести имели 20(58,8%), тяжелую 14(41,2%) больных. В группе пострадавших с неосложненной травмой позвоночника все больные имели легкие повреждения. Среди больных с легкой травмой позвоночника 18(23,1%) имели сочетанные повреждения, со средней тяжестью - 24(57,1%), с тяжелой 7(50%). Среди пострадавших с легкой травмой позвоночника осложнения отмечены всего лишь у 1(1,3%). У 16(38,1%) пациентов со спинальной травмой средней тяжести отмечались следующие осложнения: пневмония 3(7,1%), инфекционные урологические 2(4,8%), пролежни 2(4,8%), сепсис 2(4,8%), нагноение послеоперационной раны 3(7,1%), прочие 11(26,2%), смерть 2(4,8%) случаев. Среди пострадавших с тяжелой травмой позвоночника осложнения развились у 14(100%) пациентов: пневмония 8(57,1%), инфекционные урологические 8(57,1%),пролежни 5(35,7%), сепсис 3(21,4%), нагноение послеоперационной раны 1(7,1%), тромбоэмболические осложнения 3(21,4%), прочие 14(100%), смерть 2(14,3%) случаев.

Хотя и степень корреляции предложенной нами шкалы с осложнениями, развившимися у наших больных, была средней силы (коэффициент ранговой корреляции Спирмена r = 0,676 (P<0,0001), диагностическая чувствительность составила 86,7, специфичность 93,3, а разрешающая способность этой шкалы оказалась отличной AUROC = 0,945, (P = 0,0015). Что значительно превосходило показатели других, наиболее часто используемых шкал оценки тяжести травмы у пострадавших с повреждениями позвоночника [2]. Определялась корреляция шкал AIS, ISS, RTS, TRISS, ВПХ-П(МТ), ВПХ-П(СП), балла неврологического дефицита, балла типа перелома, шкалы тяжести спинальных повреждений с вероятностью развития осложнений в следующих группах: общей группе больных, группе больных с изолированной и сочетанной травмой позвоночника. Таким образом, нами были выбраны шкалы и критерии анализа, имеющие сильную и очень сильную корреляционную связь с вероятностью развития осложнений (r>0,7) в основной группе больных: AIS, балл неврологического дефицита, тип перелома, тяжесть ПСМТ по предложенной нами шкале, ВПХ-П(МТ), ВПХ-П(СП). Для оценки разрешающей способности этих шкал для прогноза развития осложнений мы строили рабочие характеристические кривые (ROC – receiver operating curves) и оценивали площади под кривыми (AUROC) для всех групп анализа (таблица 1 – 3). Показатель AUROC (Area Under Receiver Operating Curve) используется для получения численного значения клинической значимости теста, который может быть рассчитан при помощи численных методов.

Таблица 1. Показатель AUROC, чувствительность и специфичность в общей группе больных.

	AIS	ASIA	AO/ASIF	ВПХ-П(МТ)	ВПХ-П(СП)	Тяжесть ПСМТ
Чувствительность	93,3	93,3	73,3	93,3	63,3	86,7
специфичность	82,7	94,2	84,6	76,0	68,3	93,3
AUROC	0,893	0,954	0,806	0,923	0,686	0,945

Таблица 2. Показатель AUROC, чувствительность и специфичность в группе пострадавших с изолированной травмой.

	AIS	ASIA	AO/ASIF	ВПХ-П(МТ)	ВПХ-П(СП)	Тяжесть ПСМТ
Чувствительность	90,0	90,0	60,0	90,0	50,0	90,0
специфичность	89,3	97,3	90,7	84,0	70,7	100,0
AUROC	0,933	0,946	0,763	0,938	0,627	0,988

Таблица 3. Показатель AUROC, чувствительность и специфичность в группе пострадавших с сочетанной травмой.

	AIS	Балл неврологического дефицита	Балл типа перелома	ВПХ-П(МТ)	ВПХ-П(СП)	Тяжесть ПСМТ
Чувствительность	95,2	90,5	81,0	76,2	71,4	85,7
специфичность	67,9	85,7	71,4	92,9	64,3	71,4
AUROC	0,817	0,914	0,784	0,881	0,707	0,870

При анализе группы больных с изолированной травмой позвоночника выявлено, что наибольшую, отличную разрешающую способность имела предложенная нами шкала тяжести ПСМТ, которая составила 0,988 (AUROC=0,988, p<0,0001). Таким образом, это заставило отказаться от вывода прогноза для общей группы и разделить исследуемую группу на больных с изолированной и сочетанной ПСМТ. Для прогноза развития осложнений при изолированной травме позвоночника наиболее целесообразно использование только предложенной нами шкалы оценки тяжести спинальной травмы. В контрольной группе больных с сочетанной травмой без повреждения позвоночника исследовалась корреляция шкал AIS, ISS, RTS, TRISS, ВПХ-П(МТ), ВПХ-П(СП), RTS, с вероятностью развития осложнений. Все шкалы показали слабую или очень слабую корреляционную связь. Наибольшую из них имели шкалы ISS (0,466, P=0,0029) и ВПХ-П(СП) (0,480, P=0,0021) Исследовалась так же разрешающая способность этих шкал в прогнозе развития осложнений. Хорошее качество модели было получено при использовании шкал ISS (AUROC 0,785, P = 0,001), ВПХ-П(СП) (AUROC 0,778, P = 0,0001) и TRISS(AUROC 0,718, P = 0,006). Для улучшения прогнозирования развития осложнений мы провели многофакторный регрессионный анализ, в который были включены переменные: ISS, ВПХ-П(СП). В результате чего было получено регрессионной уравнение:

БПОст = -1,7346 + 0,0652х балл ISS + 0,111х балл ВПХ-П(СП) (где БПОст балл прогноза осложнений для пострадавших с сочетанной травмой)

Для определения разрешающей способности полученной формулы для пострадавших с сочетанной травмой был выполнен ROC анализ и результат оказался выше чем у любой другой из используемых нами шкал (AUROC 0,832, P < 0,0001; Чувствительность 90,5, специфичность 76,2). Мы использовали выведенную формулу для прогноза развития осложнений в группе больных с сочетанной ПСМТ. Как было показано выше, основным, главным прогностическим фактором в развитии осложнений у пострадавших с травмой позвоночника и спинного мозга при наличии сочетанных повреждений является степень неврологического дефицита, что потребовало введения этого показателя в формулу:
БПОспсмт = -1,7346 + 0,0652х балл ISS + 0,111х балл ВПХ-П(СП) + (балл неврологического дефицита – 1) (где БПОспсмт балл прогноза осложнений для сочетанной травмы позвоночника).

Качество модели оказалось отличным (AUROC curve = 0,953; P < 0,0001; чувствительность 90,5, специфичность 96,4) (рисунок 1).

Рисунок 1. AUROC, чувствительность и специфичность формулы прогноза осложнений для сочетанной травмы позвоночника

При анализе группы больных с сочетанной ПСМТ по значениям полученного балла прогноза развития осложнений выявлено, что пострадавшие с баллом прогноза осложнений <0,4 осложнений не имели. В диапазоне 0,41 – 1,0 баллов осложнения развились у 11,1%, у пострадавших с баллом прогноза в промежутке 1,1 – 4,0 баллов осложнения выявлены в 18,7% случаев, в промежутке 4,1 – 5,0 баллов – 60% а при полученном балле более 5,1, осложнения отмечались у 100% пострадавших. При анализе группы больных с изолированной ПСМТ по значениям полученного балла выявлено, что пострадавшие с баллом прогноза осложнений < или = 3 осложнения имели в 1,4% случаев. В диапазоне 4 – 10 баллов осложнения развились у 31,8%, а при полученном балле 11 и более, осложнения отмечались у 100% пострадавших. При этом, чем выше был балл тем большее количество и большей тяжести осложнений было выявлено.

Выводы:

1. Наиболее высокой разрешающей способностью при оценке тяжести изолированной травмы позвоночника и спинного мозга обладает разработанная нами шкала тяжести ПСМТ.

2. Наиболее высокой разрешающей способностью при оценке тяжести сочетанной ПСМТ обладает предложенный нами способ оценки. Его диагностическая чувствительность, специфичность и разрешающая способность (AUROC = 0,953; P < 0,0001) оказались выше чем у любой другой используемой шкалы.

3. Степень неврологического дефицита является наиболее значимым фактором влияющим на прогноз у пострадавших как с сочетанной так и изолированной травмой позвоночника.

4. У пострадавших с изолированной ПСМТ и с баллом 11 или более по шкале тяжести ПСМТ предложенной нами в 100% случаев наблюдалось развитие осложнений.

5. У пострадавших с сочетанной ПСМТ, имеющих балл 5,1 и более осложнения развивались в 100% случаев.

Список литературы:

1. Блаженко А.Н. Тактика оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой / А.Н. Блаженко, А.А. Афаунов, Г.М. Хашаульгов, П.Б. Нестеренко // Хирургия позвоночника. – 2010. №4. – С. 8 – 14.

2. Глазков, Р.В. Интегральные системы оценки тяжести травмы при повреждении позвоночника / Р.В. Глазков, В.П.Берснев, А.В.Верещако, В.В. Позин, С.М. Маршалкин // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. — 2012. — Т. 4. — Специальный выпуск — С. 11 – 14.

3. Глазков, Р.В. Объективная оценка тяжести повреждений позвоночникa. / Р.В. Глазков, В.П. Берснев, А.В. Верещако, В.В. Позин // Врач-аспирант. – 2012. – №3.3(52).

4. Гринь, А.А. О стандартизации оценки неврологических нарушений при изолированной травме позвоночника и спинного мозга (комментарий к статье В. И. Шевцова и соавт.) / А.А. Гринь, Д.Е. Яриков // Нейрохирургия.-2000.-№4.-С.36-37.

5. Гринь, А.А. Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме: автореф.дис…. д-ра.мед.наук. 14.00.08 /А.А. Гринь /НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.-Москва, 2007 – 48с.

6. Коган, О.Г. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга / О.Г. Коган.- М.: Медицина, 1975.- 240с.

7. Косичкин, М. М. Инвалидность вследствие травматического поражения спинного мозга, медико-социальная экспертиза и реабилитация / М. М.Косичкин, Л. П. Гришина, Д. М. Шапиро // Мед.-соц. эксперт. и реабилитация.- 1999.-№ 1.-С.9-15.

8. Кондаков, Е.Н. Эпидемиология позвоночно-спинномозгового травматизма в Ленинградском регионе / Е.Н. Кондаков, Б.Ф. Ручкин, З.М. Михельруд и др. // Эпидемиология травмы центральной нервной системы.-Л., 1989.-С.95-103.

9. Лебедев, В.В. Проблема объективной оценки тяжести сочетанной и множественной травмы / В.В. Лебедев // Нейрохирургия.-2000.-№4.-С.54-58.

10. Лившиц, А. В. Хирургия спинного мозга / А. В. Лившиц.- М.: Медицина, 1991.-350 с.

11. Причины летальных исходов и ошибки диагностики при повреждениях позвоночника и спинного мозга у больных с сочетанной травмой / В.В. Крылов [и др.] // Нейрохирургия.- 2003.№3.-С.17-21.

12. Ульрих, Э.В. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках / Э.В. Ульрих, А.Ю. Мушкин.- 2-е издание. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. — 187 с.

13. Фридланд, М. О. Курс ортопедии / М. О. Фридланд.- 3-е изд.,- М.: Медгиз, 1940.-387 с. – (Руководство).

14. Янковский, А.М. Модель оценки безопасности оперативных вмешательств при позвоночно-спинномозговой травме в остром периоде /А.М. Янковский, С.В. Марченко, А.М. Васильев // Нейрохирургия.-2008.№1.-С. 44-47.

15. Blauth, M. Inter-observer reliability in the classification of thoraco-lumbar spinal injuries / M. Blauth, L. Bastian, C. Knop et al. // Orthopaedics.-1999.-Vol.28.-P.662–681.

16. Bono, C.M., Vaccaro, A.R., Hurlbert, R.J., et al. Validating a newly proposed classification system for thoracolumbar spine trauma: looking to the future of the thoracolumbar injury classification and severity score / C.M. Bono, A.R. Vaccaro, R.J. Hurlbert // J. Orthop. Trauma.- 2006.-Vol.20.-P.567–572.

17. Chapman, J.R. Classifications in spine: a tectonic shift / J.R. Chapman. // Spine J.- 2009.-Vol. 9.-P.776-777.

18. Denis, F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries / F. Denis // Spine.-1983.-Vol.8.-P.817–831.

19. Magerl, F. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries / F. Magerl, M. Aebi, S.D. Gertzbein et al. // Eur. Spine J.-1994.-Vol.3.-P.184–201.

20. Sethi, M.K., Schoenfeld, A., Bono, C.M., Harris, M.B. The evolution of thoracolumbar injury classification systems / M.K.Sethi, A.Schoenfeld, C.M Bono, M.B. Harris. // Spine J.- 2009.-Р.780–788.

21. Vaccaro, A.R. A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and neurologic status / A.R. Vaccaro, R.A. Lehman et al.// Spine.-2005.-Vol.30.-P.2325–2333.

22. Vaccaro, A.R. The subaxial cervical spine injury classification system: a novel approach to recognize the importance of morphology, neurology, and integrity of the disco-ligamentous complex. / A.R Vaccaro, R.J Hulbert, A.A Patel, C. Fisher, M. Dvorak, R.A. Jr Lehman, P. Anderson, J. Harrop, F.C. Oner, P. Arnold, M. Fehlings, R. Hedlund, I. Madrazo, G. Rechtine, B. Aarabi, M. Shainline // Spine.-2007.-Oct.1.-Vol.32.-P.2365-2374. Spine Trauma Study Group.

23. White, A.A. Physical Properties and Functional Biomechanics of the Spine, in White A, Panjabi M (eds): Clinical Biomechanics of the Spine / A.A. White, M.M. Panjabi.-ed 2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkens, 1990.-P. 22.