Николаев С.А., д.м.н. Кокуркин Г.В.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова

г. Чебоксары

Причины диагностических ошибок при синдроме

«гусиной лапки»

Хронические болевые синдромы в зоне коленных суставов и спины наиболее распространенная патология среди людей трудоспособного возраста [2, 5, 6, 8, 11].

Неясность этиологии, трудность дифференциальной диагностики определяют повышенный интерес к научным и клиническим исследованиям данной проблемы [9, 12].

В клинической практике ортопедов, часто не учитываются многообразие этиологических и патогенетических причин болевого синдрома в области коленного сустава. Это отрицательно сказывается на результатах и исходах лечения миофасциальных болей [7].

Однако даже при использовании в лечении хронической боли самых современных препаратов и методов у многих пациентов не наступают улучшения или отмечаются рецидивы [1, 3, 4, 10].

Поэтому диагностика и дифференциальная диагностика болей в зоне коленных суставов является одной из наиболее актуальных проблем в неврологии.

Целью наших исследований явилось изучение причин диагностических ошибок у больных синдромом «гусиной лапки».

Миофасциальный болевой синдром (МФБС) ишиокруральных мышц часто диагностируется как бурсит сухожилия полуперепончатой мышцы. Синовиальный выпот, как реакция синовиальной оболочки сустава на воздействие различных причин, определяется как диагноз: хронический синовит, гонартроз. Начальные признаки деструкции суставного хряща, выявленные методом артроскопии, рассматривают как достаточное доказательство остеоартроза.

При МФБС ишиокруральных мышц, боль, при умеренной ходьбе постепенно уменьшается. Пациенты говорят, что они «расхаживаются». В то время как типичная остеоартрозная боль, при нагрузке усиливается.

Изолированное напряжение ишиокруральных мышц, сухожилий, мест их прикрепления при разгибании коленного сустава при МФБС вызывает усиление боли.

Воспроизведение при пальпации миофасциального триггерного пункта (МФТП) болей, напоминающих спонтанную боль пациента, служит аргументом в пользу диагноза МФБС.

Нередко, в результате поверхностного осмотра больного, незнания патогенеза и клиники синдрома «гусиной лапки», травматологами-ортопедами принимаются необоснованные решения оперировать больных по поводу «повреждения внутреннего мениска», даже прибегать к повторным операциям по поводу так называемой «болезни оперированного мениска» или проводить неадекватное лечение при остеоартрозе, ревматоидном артрите, остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. В результате такого «лечения», как правило, отсутствие эффекта или усиление болей и ухудшение функции. При деформирующих артрозах коленного сустава широко распространена практика при выраженном болевом синдроме, назвать диагноз - артрит, артрозо-артрит. В этом случае лечение таких больных носит общий односторонний и стандартный характер, с незначительным успехом. Контрактуры, в том числе миогенные, являются причиной длительного долечивания больных с увеличением сроков нетрудоспособности и инвалидности. Поэтому лечебные мероприятия должны быть направлены на суставной синдром остеоартроза с учетом мышечно-тонических, мышечно-дистрофических и сосудистых компонентов заболевания.

Выявление причин жалоб больного, как следствие проявления синдрома «гусиной лапки», лечение его, способствует более четкое определение наличия или отсутствия экстра - интраартикулярных патогенетических состояний сустава и принятия решения о тактике, если они имеют место. Особенно это должно касаться таких предполагаемых диагнозов как повреждение внутреннего мениска коленного сустава и болезнь оперированного мениска.

В качестве иллюстрации приводим следующие наблюдения.

Больная Николаева Г. М., 1959 г. р., и/б №879. Жалобы: на боли в области правого коленного сустава, локализующиеся в области медиального отдела, при нагрузке на сустав, по утрам, во время начала ходьбы, тянущие по задней поверхности голени. Неустойчивость в суставе, иногда припухлость.

Анамнез заболевания: три года назад была операция - менискэктомия. В послеоперационном периоде появились боли, которые были до операции и носили описываемый выше характер. Проводимое лечение эффекта не дало. Был поставлен диагноз - болезнь оперированного мениска, неполное удаление мениска (остался задний рог), послеоперационный синовит. Рекомендована повторная операция - артротомия и ревизия сустава.

При повторном осмотре: больная ходит, прихрамывая на правую нижнюю конечность, контуры его не нарушены. Имеется рубец в проекции внутренней суставной щели. При поглаживании передней и задней поверхности сустава - нарушение скольжения пальцев в зоне «гусиной лапки». На здоровом суставе - этот признак трофических изменений кожных покровов отсутствует.

При пальпации сустава определяется болезненность в зоне формирования «гусиной лапки» и выше его по ходу мышцы m. semimembranosus et. m. semitendimosus (в проекции н/3 их и уплотнение подкожных тканей). Другие отделы сустава безболезненны. Положительные симптомы сгибательной контрактуры и функциональной нагрузки (усиление болезненности в зоне «гусиной лапки»), при активном сгибании голени боль усиливается.

На рентгенограмме - деформирующий артроз II степени. Клинически - имеются все признаки проявления синдрома «гусиной лапки» после менискэктомии, включая и характерные, патогномоничные симптомы:

1) симптом трофических нарушений колена в зоне «гусиной лапки» (нарушение скольжения);

2) симптом сгибательной контрактуры;

3) симптом функциональной нагрузки.

На основании клинических данных поставлен диагноз: синдром «гусиной лапки» правого коленного сустава. Деформирующий артроз коленного сустава II ст.

Лечение - консервативное.

Исход - положительный.

Таким образом, в приведенном клиническом наблюдении у больной после операции развивалась типичная картина синдрома «гусиной лапки». Первоначально, как патологическая реакция миоэнтезического аппарата, формирующего зону «гусиной лапки» на макротравму коленного сустава без выраженного клинического проявления. В последующем она усугубилась нарушением опорной функции сустава на фоне повреждения мениска и операции - менискэктомии. Причем степень функциональных нарушений постепенно прогрессировала, т.к. развился деформирующий артроз, способствующий еще большему нарушению рессорной функции сустава. Все вместе привело к развитию хронической функциональной недостаточности сустава, которая увеличила нагрузку на зону формирования «гусиной лапки» и усугубила дегенеративно-дистрофические изменения в ней. В результате этого возник очаг хронического мышечного гипертонуса в зоне формирования «гусиной лапки» с характерной клинической картиной.

Литература:

1. Алексеев, В.В., Яхно Н.Н. Боль. «Болезни нервной системы» / В.В. Алексеев., Н.Н. Яхно // Руководство для врачей.- 2005.- Т.1.-С.106–125.

2. Балабанова, Р. М. Роль нестероидных противовоспалительных препаратов в комплексной терапии остеоартоза / Р. М. Балабанова, М. Е. Запрягаева // Consilium medicus. - 2006. - №12. - С. 1030–1033.

3. Богачева, Л.А. Современное амбулаторное лечение боли в спине / Л.А. Богачева // Российский журнал боли.- 2010.- №1. - С. 23-29.

4. Игонькина, С.И. Участие антител к глутамату и ГАМК в нейрогенных механизмах болевых синдромов / С.И. Игонькина, Л.А. Ветрилэ, Н.А. Трекова с соавт. // Нейроиммунология. - 2007. – Т. 5, № 2. - С.52-53.

5. Кокуркин, Г.В. Вегетативные расстройства в клинике синдрома «гусиной лапки и их коррекция интегративно-восстановительной терапией / Г.В. Кокуркин, А.Н. Каралин, С.А. Николаев Г.Г. Кокуркин // Учебное пособие. – Чебоксары. - 2010. – 100 с.

6. Фоломеева, О. М. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США / О. М. Фоломеева, Е. А. Глушко, Ш. Ф. Эрдас // Науч.-практ. ревматология. - 2008. - №4. - С. 4–13.

7. Хабиров, Ф. А. Мышечная боль / Ф. А. Хабиров, Р. А. Хабиров. - Казань: Книжный дом, 1995. - 273 с.

8. Bennett, R. Myofascial pain syndromes and their evaluation / R. Bennett // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol.- 2007. - Vol. 21 (3). - P. 427-445.

9. Bonomo, L. Non-traumatic thoracic emergencies: acute chest pain: diagnostic strategies / L. Bonomo., F. Fabio., A.R. Larici // Eur. Radiol . 2005 -№12. –P. 72-85.

10. Boyajian, S.S. Using Image-Guided Techniques fof Chronic Low Back Pain / S.S. Boyajian // JAOA. Nov. 2007. - Vol. 107, Suppl. 6. - P. 3-9.

11. Katz, J.N. Lumbar disc disorders and low-back pain: socioeconomic factors and consequences / J.N. Katz // J. Bone Joint Surg. Am. - 2006 Apr. -Vol. 88, Suppl. 2.-P. 21-24.

12. Katz, W.A. Musculoskeletal pain and its socioeconomic implications / W.A. Katz., E. Vasar // Clinical Rheumatology.- 2008.- Vol.21, suppl 1.- P. 2–4.